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【摘要】 目的 探讨重症脑室出血的救治方法，以期降低重症脑室出血的死亡率。
方法 早期采用双侧脑室交替或同时尿激酶灌注引流及早期改善脑血流循环等综合措施治疗。
结果 本组救治68例病例脑室出血病人（GCS评分>3分）存活率78%，死亡率22%。30例存活患者中5例因脑积水行脑室腹腔分流术治愈。
结论 尽早疏通脑室梗阻，改善脑脊液循环与脑微循环是重症脑室出血救治成功的关键，脑室引流、尿激酶灌注治疗重症脑室出血是一种安全可行有效的方法。
【关键词】 脑室出血 脑室引流 尿激酶治疗
重症脑室出血是一种较为多见的急症，其致残率及死亡率相当高，我院自1994～2003年共收治GCS评分>3分脑室出血68例，采用早期双侧脑室交替或同时尿激酶灌注引流措施治疗，疗效较满意，现将救治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男46例，女22例，年龄36～73岁，平均44.5岁，有明确高血压史42例，不明原因蛛网膜下腔出血史8例，有外伤史3例，其它原因不明。
1.2 临床表现 发病时间<3h34例，3～12h30例，>12h4例。GCS评分5分16例，6～8分28例，8～12分24例。反复呕吐39例，双侧瞳孔散大，光反应迟钝16例，双侧瞳孔缩小，光反应消失36例，双侧瞳孔不大12例，所有病人均有不同程度单侧或双侧偏瘫。
1.3 影像学表现 68例均采用CT扫描确诊，单纯丘脑血肿破入及脑室24例，丘脑基底节区血肿破入脑室30例，脑叶出血破入脑室8例，其中1例DSA检查证实为脑动脉瘤破裂出血，侧脑室壁AVM出血破入脑室1例，原发性脑室出血6例，脑室内血肿量按王耀山等提出的方法计算:9～57.5ml，平均21.2ml。单侧脑室铸型12例，2个以上脑室内血肿46例，其中双侧侧脑室铸型18例，合并第三脑室积血12例，第三、四脑室均有积血10例，第四脑室积血2例，脑室内积血伴有梗阻性脑积水25例。
1.4 治疗方法 本组均采用双侧脑室穿刺同时或交替尿激酶灌注引流反复腰穿或置管引流管措施治疗，其中8例脑内血肿较大并明显构成占位效应者先行开颅血肿清除术，术中行脑室穿刺置引流管，3例脑内血肿脑室引流3天病情稳定后行脑内血肿碎吸术，1例DSA明确脑动脉瘤诊断者急诊行血管内栓塞治疗后行脑室穿刺引流，脑室穿刺按常规方法进行，每日注入尿激酶液（尿激酶1万U+生理盐水4ml）1～2次，依据脑室内压力高低夹闭1～2.5h后开放引流。对于一侧脑室血肿，行血肿侧尿激酶灌注，另一侧采用开放引流，双侧血肿行双侧同时或交替尿激酶灌注引流，引流液逐渐由暗红色转为淡黄色时，开始行反复腰穿或直接置管引流至脑脊液转清亮，并适时鞘内注入生理盐水4ml+地塞米松1.5mg+庆大霉素2万U，术后CT动态观察。拔管指征:脑脊液清亮，CT显示脑室内血肿基本消失，夹管24h临床症状无恶化，术后给予静脉滴注尼莫通，拔管
后病情平稳者，即开始用复方丹参注射液，高压氧舱治疗。
2 结果
本组68例患者术后3～5天头颅CT示35例脑室血肿完全消失，10例基本消失，其余15例术后1周内死亡。术后并发肺部感染者12例，肾衰3例，糖尿病酮症酸中毒4例，消化道出血8例，本组68例，痊愈或好转53例，死亡15例。有效率78%，死亡率22%，5例因脑积水于术后20天后行脑室腹腔分流术。
3 讨论
脑室出血多因脑深部或脑内血肿破入脑室所致，无论是直接手术、单纯引流或保守治疗，其死亡率均超过80%。近几年，国内外学者采用脑室引流及尿激酶灌注治疗脑室出血取得了较满意的疗效，本组68例病人GCS评分均大于3分，经双侧脑室同时引流或交替引流，尿激酶灌注及腰穿刺引流等措施治疗，有效率78%，死亡率22%。
脑室分流急性梗阻及严重并发症是影响病人预后的重要因素，血块堵塞脑室分流，脑室急剧膨胀，颅内压骤升，脑深部结构遭破坏，可以导致患者迅速死亡。本组死亡15例中，发病至脑室引流，尿激酶灌注超过12h12例，其中12例在治疗过程中发生重症肺炎，上消化道出血等严重并发症，8例死亡，4例重残，而小于3h的3例均痊愈。由此可见，发病至引流时间长短明显影响预后及并发症的发生率，尽可能缩短治疗时间，减少脑继发损塞及并发症的发生率，是提高生存率的关键。尿激酶可迅速缓解脑脊液中的血肿而无明显副作用，采用双侧脑室同时可交替引流灌注尿激酶可更快，更彻底排除脑室系统阻塞，改善脑脊液循环及脑室周围微循环减轻脑继发损害，为脑恢复赢得关键时间，病情的尽快好转与稳定也可大大降低并发症的发生率。此外，控制血糖改善脑微循环与防治脑血管痉挛亦是改善本病预后的重要环节。
值得强调的是，脑室出血约有19%是由动脉瘤破裂所致，对于高度怀疑脑动脉瘤或血管畸形破裂出血者，不可盲目行脑室穿刺引流以免颅内压降低后再出血，可急诊行CT或DSA检查，一旦明确诊断，可在动脉瘤夹闭或栓塞后，再治疗脑室出血。
参考文献
1 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床.中华神经精神科杂志，1984，2:27-30.
作者单位:831100新疆昌吉州人民医院