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合并有门静脉高压症、胆管旁静脉曲张施行胆道手术时有一定难度，术中易发生大出血，我们治疗8例，现将术中处理的教训和体会报告如下。
1 临床资料
8例均为男，最大年龄62岁，最小42岁。8例中胆囊结石5例，胆囊结石、胆总管结石3例。术中均发现肝脏呈结节状硬变。胆囊壁、胆管周围均有广泛曲张静脉，行胆囊切除术3例，胆囊造瘘2例，胆囊切除、胆总管切开取石3例，8例均发生大出血，出血最少800ml，出血最多的1例约有2500ml。术后肝功能衰竭，肝昏迷死亡1例。
2 讨论
门静脉高压症有发生胆管静脉曲张的可能，但因门静脉高压外科治疗的各种术式很少涉及到肝门部位，故胆管静脉曲张只有少数报道，实际临床病例较多。从本组的资料看，胆管静脉曲张的临床特点为:（1）没有特异性临床特征，术前病人有或无门静脉高压症临床表现，如果不行门静脉造影，只有在手术中才能发现胆管周围有广泛的静脉曲张。（2）因胆管周围静脉曲张广泛，行胆道手术无从下手。术中因静脉压力高，操作稍有不慎即可发生大出血。此时，压迫止血无效，钳夹、缝扎会加重出血，使出血难以控制，常被迫终止手术。（3）结石嵌顿的胆道手术病人常是急诊或亚急诊，急症一期手术取石或胆道引流减压是必须的。（4）术中出血量大，加之肝脏呈肝硬化表现，术后极易发生肝功能衰竭，导致死亡。
本组8例术中均发生大出血，出血呈喷射状，压迫止血无效，用血管钳钳夹止血时，因血管壁菲薄造成撕裂使破裂口越加扩大，出血越凶。边吸引边缝扎止血，但因出血不止，视野不清，曲张静脉呈网状，缝扎时又容易穿破其它曲张静脉，致使多处出血，8例均多次用血管缝合针缝扎方得止血。其中1例因术中出血多，术后发生肝功能衰竭，肝昏迷死亡。
合并胆管周围静脉曲张的胆管手术难度主要为胆管显露，本组出血病例均发生在此过程中，教训在于轻视本病。我们体会:（1）操作要仔细。首先在幽门、十二指肠上缘曲张静脉间隙处纵行切开后腹膜一小口，分离、套线结扎两侧的每一条曲张静脉，使胆管前组织出现一横口，再用同法逐一向上纵行切开胆管前组织，即可显露胆管。此过程中任何操作不慎便可引起出血，并且越止血出血越凶。（2）手术力求简单，显露胆总管长度足以完成切开取石或引流即可。（3）充分估计手术难度，若胆囊切除困难，则行胆囊造瘘术，避免术中大出血。
总之，对于有门静脉高压可疑的胆道疾患病人，若能手术者，术前行门静脉造影或门静脉成像，充分了解血管曲张情况，对有胆道静脉曲张者手术应慎重，有学者主张对这类病人在有效的缓解门静脉高压之前，尽量避免胆道手术，应先行分流术，有效降低门静脉压力。对急症者只要谨慎操作仍可避免大出血。
作者单位:650032云南省第一人民医院肝胆外科