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【摘要】 目的 探讨肾后下段及肾窦内肾盂分层切开治疗肾巨大鹿角形结石的疗效。 方法 采用肾后下段及肾窦内肾盂分层切开治疗肾巨大鹿角形结石48例。 结果 术中输血6例，43例结石一次取净，5例有残余结石，经ESWL治愈。 结论 本术式具有操作简单，取石方便，出血少，不阻断肾蒂等优点。
【关键词】 肾 鹿角形结石 手术
肾巨大鹿角形结石治疗比较困难，我院于1999～2003年采用肾后下段及肾窦内肾盂分层切开治疗巨大鹿角形结石48例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男27例，女21例，年龄14～62岁，平均36.8岁，左肾结石22例，右肾结石19例，双肾结石7例，病史1～13年。术前均经B超腹平片及静脉肾盂造影等检查证实为肾巨大鹿角形结石，其中单纯鹿角形结石20例，鹿角形结石伴多发性小结石28例，合并高血压者5例，合并糖尿病者2例，结石直径2.5～9.0cm，平均3.6cm，最大者9.0cm×5.0cm×3.2cm，结石最多者达86枚。所有患者均有不同程度肾积水，伴慢性肾功能不全者4例。
1.2 手术方法 麻醉成功后患者取术侧向上的侧卧位，取经十二肋切口，切除部分十二肋，打开肾脂肪囊，充分显露肾脏和输尿管上段，在输尿管上段近肾门处找到肾窦脂肪包膜平面。分离肾窦内肾盂至各盏颈部，扪清结石大小形状及位置，并注意肾后动脉搏动处以及是否有肾盂后横动脉存在，必要时先予缝扎，用1-0可吸收线在肾中下1/3交界处无血管区向下外侧缘做二排扣锁缝合肾实质全层，以阻断肾实质出血，在二排缝线中间切开肾实质全层，用肾盂拉钩拉开上下二瓣肾实质，清晰地显露肾窦内肾盂及各盏颈部，根据结石形状从肾最上盏颈部至肾盂输尿管交界处向肾最下盏颈部做“Y”形切口，但注意不能切开输尿管肾盂交界处，仔细分离结石与肾盂肾盏粘膜间之粘连，根据结石形状向不同的方向牵拉或缓慢转动结石，先拉出结石之一极，然后为其它各极，取除结石，取石过程中切忌暴力，以免撕裂肾盏引起出血以及随后的瘢痕狭窄，对照术前X线腹平片，在直视下探查各肾盏，以取尽伴发之小结石，将示指置于肾内，拇指置于肾表面，对合扪诊有助于发现位于小盏内的小结石，发现后可经肾盂或相应小切口取出，留置双J管于输尿管内，如术中出血较多或肾盂炎症反应较重者，留置肾造瘘管，肾下极引出，4-0肠线间断缝合肾盂，1-0可吸收线全层缝合肾实质，肾周留置多孔橡胶引流管，常规关闭手术切口。
2 结果
本组48例均经3～6个月随访，其中43例结石1次取净，5例有1～4粒残余结石，术后3个月经ESWL治愈，手术历时90～150min，平均120min，术中有6例输血200～400ml，所有病例均未阻断肾蒂，术后血尿多数于3天内转清，最长8天转清，住院时间:12～20天，平均14天，慢性肾功能不全者Bun、Cr在1个月左右基本降至正常范围。留置肾造瘘管者2周后拔除，1个月左右拔除双“J”管。
3 讨论
随着经皮肾镜及ESWL技术的迅速发展，已使大多数的肾结石患者免受了传统的手术之苦，但对复杂性结石的治疗一直是泌尿外科医师感到棘手的问题，尤其是巨大鹿角形结石，开放性手术依然是目前的主要治疗方法 ［1］ ，传统的“肾实质切开取石术”及近些年来国内外有学者倡导的“无萎缩性肾实质切开取石术”均存在以下几个缺点:（1）需常规游离肾蒂并控制肾动脉主干或肾后段动脉，若发生动脉损伤或痉挛可引起肾功能损害。（2）需要用冰屑及4℃的冰盐水持续保持术野低温，以增强肾脏对缺血耐受能力。（3）手术步骤繁琐耗时较多，出血多。（4）因阻断血流时间有限而匆忙取石，残余结石相对较多。 我们根据肾脏解剖和肾动脉供血特点，采用了肾窦内肾盂及肾后下段分层切开治疗巨大鹿角状结石，克服了传统术式的一些不足，有以下几点体会:（1）切口必须能充分显露术野。我们常规采用经十二肋切口，切除部分十二肋，该切口显露甚佳，又避免了经十一肋间切口易损伤胸膜的缺点。（2）正确分离肾窦内肾盂。解剖学上肾窦脂肪包膜与肾盂外膜之间有无血管结构之疏松结缔组织，在此间隙分离肾窦内肾盂界限清楚，可分离至各盏颈部，即使在再次手术粘连紧密的情况下，在肾盂外膜下分离仍能达到满意的分离层面。（3）肾脏后唇中下1/3交界处为肾后动脉与肾下段动脉交界的无血管区，在此切开肾实质损伤较小。肾实质切口最好沿肾下盏方向呈弧形向下延伸，这样既能充分暴露并切开肾窦内肾盂，又避免了损伤肾后段动脉之可能。（4）取石时必须轻柔操作，以防大出血，鹿角状结石常与肾盂粘连，应采用神经剥离子小心分离粘连及结石在盏颈部的嵌顿，切忌暴力撕裂肾盏引起大出血。（5）对于肾盏内结石需逐一探查各盏，尽量取净结石，反复冲洗各盏，以防残余结石，对于肾盏内结石而盏颈部手指难以通过者可采用利多卡因灌注扩张盏颈部取石法 ［2］ ，或在相应肾实质另作小切口取石法取除之。（6）对于无明显感染取石干净，术中出血少者可常规放置双“J”管，对于有明显感染、术中出血较多，或恐有残余结石者应在放置双J管的同时行肾造瘘。（7）肾窦内肾盏切口予4-0肠线间断缝合，对于肾窦深处的切口，如不易显露，缝合困难时亦可不予缝合，近肾门的一针缝线应悬吊于肾门后唇，以防术后肾盂粘连狭窄甚至闭锁，如肾下盏明显扩张，为避免术后肾下盏引流不畅，结石复发可行肾盂肾下盏吻合术，于肾盂肾下盏行倒“U”形切开，4-0肠线侧侧吻合肾盂和肾下盏 ［3］ 。术后常规应用广谱抗生素及绝对卧床休息1周。通过对以上病例的观察，我们认为肾后下段及肾窦肾盂分层切开治疗鹿角形结石具有显露充分，取石方便，出血少的优点，是治疗肾巨大鹿角形结石的一个好方法。
参考文献
1 陈仕平，许恩赐，叶清忠.肾窦内肾盂加肾后下段联合切开治疗巨大鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1995，16:594.
2 叶章群.泌尿系结石，北京:人民卫生出版社，2003，532.
3 马腾骧.泌尿外科手术技巧，天津:天津科学技术出版社，2002，208-209.
（编辑日 强）
作者单位:422700湖南省新宁县人民医院