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【摘要】 目的 探讨老年2型糖尿病患者合并泌尿系感染的临床特征及相关因素。 方法 对47例2型糖尿病老年患者合并泌尿系感染的临床特征进行回顾性分析。 结果 年龄、性别、糖尿病病程、空腹血糖及糖化血红蛋白与老年2型糖尿病合并泌尿系感染关系密切;泌尿系感染的临床类型以无症状性菌尿为主，其菌群分布以G - 杆菌为主。 结论 老年2型糖尿病患者易合并泌尿系感染，根据药敏结果合理选药及针对无症状菌尿的治疗，是控制老年糖尿病合并泌尿系感染的必要手段。
【关键词】 老年2型糖尿病 泌尿系感染 无症状性菌尿
Clinical analysis elderly Type2diabetes mellitus complicated with the infection of urinary system
Ye Lin，Chen Dingyu，Xiao Zhenghua
The First People's Hospital of Guangzhou，Guangdong510180.
【Abstract】 Objective Discuss the clinical characteristic and the relative factors of elderly type2diabetes patients combined with urinary system infection.Methods 47cases of elderly type2diabetes were reviewed and ana-lyzed.Results The age，sex，the course of disease，the glycemia without meal and GHbA1c were closely related to the elderly type2diabetes patients.The urinary infection such as asymptomatic bacteriuria was common in clinic.The ma-jor flora detected was Gram megative bacillus.Conclusion The elderly type2diabetes were easy to combine with the infection of urinary system;Choosing drugs according to drug sensitivity results and treat the asymptomatic bacteriuria， are necessary to control the urinary infection.
【Key words】 elderly type2diabetes urinary system infection asymptomatic bacteriuria
糖尿病患者易合并泌尿系感染，其症状不典型，隐匿性大，同时使糖尿病恶化，两者都比较难控制。现将我院2002年1月～2004年9月共47例老年糖尿病合并泌尿系感染情况分析如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 老年糖尿病患者合并泌尿系感染者47例，男10例，女37例，年龄61～90岁，平均70.6±6.8岁。临床分型均为2型糖尿病。病程最短1周，最长30年，平均8.6年。血糖浓度最低6.0mmol/L，最高32.7mmol/L;GH-bA1c最低5.1%，最高15.5%。
1.2 临床表现 本组患者有尿频、尿急、尿痛症状的14例，发热3例，腰痛3例，肉眼血尿2例，无症状菌尿（ASB）33例。
1.3 实验室检查 清洁中段尿培养:大肠埃希菌22例，肺炎克雷伯杆菌3例，阴沟肠杆菌2例，蜂房哈佛尼亚菌1例，包氏不动杆菌1例，粪肠球菌3例，表皮葡萄球菌1例，非肠球菌1例，白色念珠菌4例，光滑念珠菌2例，酵母菌1 例，合并感染6例。
1.4 诊断方法 糖尿病的诊断标准依据1997年美国糖尿病学会标准;泌尿系感染的诊断标准:中段尿细菌培养记数G - 菌≥10 5 cfu/ml，G + 菌≥10 4 cfu/ml，同时连续2次培养为同一细菌者。
1.5 治疗 47例患者均在积极控制血糖下接受规范的抗生素治疗，并在住院期间根据尿培养及药敏结果调整抗生素治疗。
2 结果
2.1 性别与年龄 合并泌尿系感染者男10例，女37例;男女之比为1:3.7;70岁以上者糖尿病合并泌尿系感染率（61.7%）明显高于70岁以下者（38.3%）。
2.2 病程与血糖控制 糖尿病病程>5年者合并泌尿系感染率（68%）显著高于病程<5年者（32%）;空腹血糖>11.1mmol/L者（63.8%）明显高于空腹血糖<11.1mmo/L者（36.2%）;糖化血红蛋白（GHbA1c）>8%者合并泌尿系感染率（61.7%）显著高于GHbA1c<8%者（38.3%）。详见表1。
表1 糖尿病病程、血糖及血糖控制情况（略）
2.3 感染类型及病原体 无症状性菌尿占70.2%，膀胱炎占23.4%，急性肾盂肾炎为6%。47例患者中检出病菌53株:G - 菌33株，占62.3%，主要为大肠埃希菌25株（75.8%）;真菌12株，占22.6%，主要为白色念珠菌6株（50%）;G + 菌8株，占15.1%，主要为粪肠球菌6株（75%）。细菌药敏结果为:大肠埃希菌对亚胺培南、头孢他定、头孢哌酮的耐药率相对较低:依次为0、24%、28%;对哌拉西林的耐药率为48%;对环丙沙星、氨苄青霉素的耐药率分别为78%、98%。肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南、头孢他定、哌拉西林没有耐药;而对氨苄青霉素耐药率高达100%。对粪肠球菌较敏感的抗生素依次为万古霉素、氨苄青霉素、青霉素，耐药率分别为0、33%、40%。
3 讨论
在糖尿病患者中泌尿系感染危险度比正常人高10倍 ［1］ ，从本组47例病例看，男女比例为1∶3.7，显然女性发病高于男性，这与其解剖有关;老年女性患者，雌、孕激素水平下降，老年男性常合并前列腺肥大加之血管病变使局部组织血氧供应减少，抗感染能力下降而易发生感染。本组70岁以上的糖尿病患者感染率达61.7%明显高于70岁以下年龄段，可见年龄越大，风险性越高。本组患者糖尿病病程>5年者感染率为68%明显高于病程<5年者，空腹血糖>11.1mmol/L及糖化血红蛋白（GHbA1c）>8%者合并感染率明显高于空腹血糖<11.1mmol/L及GHbA1c<8%者。由此可见，老年糖尿病患者病程越长，空腹血糖越高，血糖控制越差，越容易合并泌尿系感染。合并泌尿系感染可加重糖尿病，重者可诱发糖尿病酮症酸中毒，这又进一步削弱了机体的抵抗力，从而形成恶性循环，最终导致肾功能衰竭及多器官功能衰竭的发生。老年糖尿病患者易并发泌尿系感染可能有以下几个因素:（1）高血糖使得中性粒细胞的游走、吞噬、杀菌能力降低 ［2］ ，易于感染。降低血糖有助于糖尿病患者的免疫功能的恢复，然而泌尿系感染也参与了机体免疫功能低下的机制 ［3］ 。（2）老年糖尿病患者尿路细胞活素（urinary cytokine secretions）减少和细菌对尿路上皮细胞的粘附力增加 ［4］ 。（3）老年糖尿病患者易罹患神经性膀胱炎，泌尿系感染的发生率>90% ［5］ ，膀胱和输尿管的运动功能降低，致排尿异常，甚至尿潴留，易引起泌尿系感染。（4）由于尿液中葡萄糖含量增多形成了一种适于细菌生长的培养基。这几点也是其泌尿系感染复发率高的潜在因素，使得老年糖尿病患者的泌尿系感染的根治比正常人群更困难 ［6］ 。本组47例中段尿细菌培养分析及药敏试验提示老年糖尿病与正常人群的泌尿系感染率及菌群分布无明显的差异，大肠杆菌仍是泌尿系感染最常见的菌株，但其耐药率有所上升。应尽量避免使用耐药率过高的喹诺酮类、半合成青霉素类抗生素。近年来，过去少见的肠球菌、真菌感染 有增高的趋势;本例真菌感染率占22.6%，占菌群分布第二位，考虑除了与老年糖尿病本身上述的多种因素外，还与抗生素的滥用破坏了正常菌群，使真菌得以滋生有关。因此，在临床上对致病菌应尽量做药物敏感实验，选择有效的抗生素，避免滥用。本组患者的感染类型中最常见的是无症状性菌尿（ASB），占70.2%。老年糖尿病患者因微血管病变、血循环障碍、神经病变引起感觉异常、白细胞吞噬能力下降等，以及病原菌的因素，易出现患者尿中有病原菌而无炎症反应的状况（ASB）。Geerlings SE等研究提出ASB是2型糖尿病患者患泌尿道感染的高危因素 ［7］ ，其患病率随年龄增高而明显升高。2型糖尿病合并ASB有23%发展为显性泌尿道感染，但一般不会引起肾功能衰竭。老年糖尿病患者有ASB存在，据报道高达87.3%或76.3%，比普通人群高得多 ［6，8］ ，而本组中ASB患者占70.2%，不排除还有许多无症状者在临床中被忽略了，所以对老年糖尿病患者有必要进行常规的定期中段尿培养及尿涂片检查。对于ASB治疗一直以来存在争议，许多学者不主张对ASB治疗。但近来的研究进展提出对ASB治疗是有必要的，是降低泌尿系感染发病率的手段 ［4］ 。
综上所述，老年糖尿病患者并发泌尿系感染是多种因素相关作用所致的，应采取积极措施控制血糖，尽力解除复杂因素影响，单一的抗生素治疗可能效果并不理想 ［8］ ，要采用各种预防治疗及针对无症状菌尿的治疗。
参考文献
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8 Stapleton Ann.Urinary tract infections in patients with diabetes.Am J Med，2002，8（113）（Suppl1A）:80-84.
（编辑日 强）
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院内分泌科