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骨肉瘤恶性程度高，发病年龄低，是常见的原发性恶性肿瘤，23%在就诊时已出现肺内转移，因此，早期诊断对骨肉瘤的治疗及预后均非常重要。随着新的影像检查手段的日益增多，大大地提高了骨肉瘤的影像认识，现将骨肉瘤的影像学诊断进展及诊断方法的评价及综述如下。
1 骨肉瘤的X线平片诊断
大多数病人X线平片是可以做出诊断的，常为骨肉瘤的影像学诊断的首选方法。60%的病例均可以平片做出诊断。基本的X线表现如下 ［1～3］ :（1）瘤骨:瘤骨是平片诊断骨肉瘤最重要的本质性依据。一般有三种形态:①象牙质样瘤骨，密度最高且边缘清楚，多见于髓腔内或肿瘤的中心，为分化较为成熟的肿瘤;②棉絮状瘤骨，密度略低，边缘模糊如棉絮状，为分化差的瘤骨;③针状瘤骨:基地与骨皮质向外呈垂直方向生长，起初密度高，呈短刺状，是肿瘤向软组织内浸润生长的骨性部分。针状瘤骨可呈放射状、毛刺状及胡须状，其形成是肿瘤向软组织浸润时肿瘤的供应微血管也随之发生并垂直于骨干，呈针状放射状或毛刺状排列。针状瘤骨于成骨肉瘤中出现的比例约占46%。（2）局限性骨髓腔硬化:多见于骨干骺端松质骨内。骨质硬化区边界不清，如斑片状，其中夹杂少许不规则的透明破坏区，呈中心性蔓延或偏心性生长，此为早期表现。（3）局限性骨性破坏:最早始于干骺中央或其边缘部分，沿哈氏管破坏，在皮质内外或松质骨呈现小而密集的虫噬状破坏区，并逐渐融合扩大。由于溶骨破坏比较迅速，骨皮质来不及发生膨胀，所以较少伴有膨胀变形。（4）骨膜反应及骨膜三角:肿瘤刺激骨膜增生，可表现为日光放射状、花边状或混合状，当肿瘤向外发展，骨膜部分膨出并被突破继而消失，其上下残存的骨膜呈三角形，即骨膜三角，称Codman三角，为骨肉瘤常见而重要的征象之一，出现率为68%。但非特异性，亦可见于其他肿瘤或骨感染。（5）髓腔扩张:骨髓腔呈梭形或偏心性向外扩张，骨皮质变薄，骨纹结构紊乱，多见于混合型骨肉瘤。（6）侵犯骨骺及关节:长骨的骺板或关节软骨通常具有一定的“屏障”作用，肿瘤较少破坏骨骺板或关节软骨而直接侵犯关节;但也有一些高度恶性的肿瘤可破坏骺板和关节软骨而累及关节，约占17%，X线表现为先期钙化带消失，骺板增厚、增宽，关节间隙增宽，关节面骨质破坏，并有瘤骨形成和软组织肿块影 ［4］ 。软组织肿块影:表示软组织已被侵犯，其密度高于周围组织，呈半圆形或卵圆形，表浅者外形轮廓比较清楚，深部而弥散性大多界线不清，肿块影中常可见瘤骨。（8）其他表现:可侵犯累及邻近骨骼及出现病理性骨折征。以上各种X线表现，常交错混杂存在。X线平片的诊断价值在于其较高的空间分辨率，能够清晰的显示各种形态的骨质破坏、骨膜反应和肿瘤骨，绝大多数骨肉瘤均可做出定性诊断，但X线平片有其局限性，在评价肿瘤对骨髓侵犯、肿瘤与周围结构的空间关系以及观察软骨、肌腱韧带、关节囊、软组织改变等方面单纯依靠X线平片诊断是困难的 ［5］ 。
2 骨肉瘤的CT诊断
依据。目前已经广泛应用于骨肿瘤的诊断，而且对于估计肿瘤的恶性程度，术前手术范围的确定有一定的价值。CT检查所显示的征象与X线平片大致相同，其表现为:（1）肿瘤骨:形态多样，可呈点状、斑片状、针状，且同一病人可同时出现不同形态的肿瘤骨;（2）骨质破坏:可表现为虫蚀、斑片状缺损，其内为软组织密度影充填，边界不规则。增强扫描时可见不规则强化;（3）骨膜反应:常表现为弧线状高密度影，Codman三角在CT表现为远离肿瘤中心骨膜反应浅薄，越近肿瘤中心骨膜反应越明显，并在肿瘤中心处突然中断，中断处可见肿瘤组织充填;（4）软组织肿块:在CT表现为骨破坏区和骨外软组织内等密度的软组织肿块影，增强扫描呈不均匀强化。CT的优点在于可能发现部分平片不能发现的征象:（1）肿瘤的边缘可光整或不规则，与骨髓腔的界线清楚，增强扫描可见与软组织的清晰界面。在诊断髓腔浸润方面，CT优于X线平片，常表现为髓腔内被低密度的脂肪组织所取代;（2）肿瘤组织密度结构、坏死表现为软组织肿块内不规则低密度区，部分病例可出现分层状液面，出血病例可见片条状高密度影;（3）肿瘤侵犯邻近血管表现为肿块紧贴或包绕血管，强化扫描时见血管明显强化;（4）肿瘤侵犯关节，表现骨性关节面破坏，边缘不规则，关节间隙增宽及软组织肿块充填等征象;（5）三维重建的骨重建时可以清晰地显示肿瘤的大小及破坏邻近结构的情况，为手术提供进一步的临床资料。此外CT更易于发现跳跃式病灶，常表现为患骨或邻近关节对侧骨端的圆形低密度灶。CT的优点前面已述，CT的缺点在于评价软组织或髓腔受侵情况不如MRI，不能摄肢体的纵轴像，在一定程度上不如MRI。
3 骨肉瘤的血管造影检查
动脉造影能够诊断一些平片难以确诊的恶性肿瘤。骨肉瘤的动脉造影一般可以见到:（1）局部血循环增加（79.2%），有大血管及分支交通向瘤组织;（2）瘤性血管出现，粗细不均，走行不规则;（3）新生毛细血管网形成，多见于肿瘤或坏死瘤组织周围，其粗细、排列和走行无规律，形成杂乱无章的毛细血管网;（4）肿瘤湖形成;（5）瘤性动静脉瘘出现，表现为过早的静脉显影。以上诸征象并非每一个病例都出现，一般具有2～3种即可确定为恶性肿瘤，但不能反映肿瘤的组织类型及种类。
4 骨肉瘤的MRI诊断 ［6～8］
肿瘤骨在T 1 及T 2 加权像上都为代密度信号，出血则表现为圆形或斑片状短T 1 信号及略长T 2 信号，多数骨肉瘤在T 1 加权像上呈不均匀信号或混杂信号，T 2 加权像上呈不均匀高信号，边缘清楚，外形不规则强化坏死区显示为长T 1 T 2 信号，可形成液一液平。团注快速增强扫描可显示肿瘤早期边缘强化和中心充盈延迟，原因是肿瘤周围丰富的血管导致肿瘤边缘的强化明显高于中心部位，可作为鉴别良恶性肿瘤的一个征象 ［7］ 。增强扫描晚期可显示肿瘤组织不均匀强化与周围组织分界更清楚，其中致密瘤骨区、出血区及坏死区为轻度或无强化区，呈圆形、卵圆形或不规则形。MRI诊断骨肉瘤较平片和CT等其他影像手段具有许多优势。首先，MRI能全面评估肿瘤的范围，在X线平片及CT图像上由于肿瘤成骨片，肿瘤与正常骨质之间分界不清，影响对肿瘤范围的诊断，而MRI不受成骨的影响，能准确地判断肿瘤的范围。应用纵向T 1 加权像所确定肿瘤范围大小与术后病理标本大小间有较高的相关性，其次，MRI能准确地确定肿瘤与邻近骨骺、关节、肌肉以及神经、血管之间的关系，这对于是否采取保肢手术几术后生存率有非常重要的意义;此外，MRI常常应用于对骨肉瘤化疗疗效进行评价 ［8～10］ 。 MRI的不足之处是显示骨质破坏，尤其是骨质破坏及钙化等逊与传统的X线或CT检查，而且，检查费用昂贵 ［11，12］ 。
5 骨肉瘤的超声及彩色多普勒诊断
成骨肉瘤是以肉瘤成骨细胞产生的肿瘤性骨及骨样组织为重要结构的恶性骨肿瘤，因此，在超声影像上表现为强回声，典型的成骨肉瘤体内有大量形状不规则的强回声斑块或大量骨皮质垂直密集排列的针状瘤骨及Codman三角。 超声影像的优点在于能够清晰显示骨破坏周围的软组织肿物，尤其包括形态、包膜及内部细微结构特点，如肿瘤内骨性成分的多少，有无出血坏死灶，与周围脏器的关系等，根据所显示肿瘤内的血管分布及充盈状态，能确定肿瘤与周围血管的关系，为手术提供依据。此外肿瘤内部多普勒的变化及肿瘤供应血管流速的测定，彩色多普勒能较好地评估肉瘤的化疗效果。
6 骨肉瘤的核素显像
核素骨显像中心 99 Tc m -MDP骨显像应用较广泛，无论是成骨型、溶骨型还是混合型骨肉瘤。 99 Tc m -MDP骨显像都表现骨肉瘤病灶部位的高摄取在放射性浓集的热区病灶 中存在大小不等的减低区，伴有或不伴有软组织浓集 ［11，2］ 。 99 Tc m -MDP ［13］ 骨显像对骨肉瘤诊断的优势在于发现多中心骨肉瘤及转移灶，它能较X线平片等其他影像学检查方法早期发现骨肉瘤的转移病灶，并示踪骨肉瘤成骨的生物学行为。肺、骨和软组织的转移灶都可以不断聚集 99 Tc m -MDP，表现为放射性的异常浓集。骨显像是一种高敏感的显像技术，其对转移性病灶的检出率达94.3%，而X线仅为60%，而一般可早于X线检查3～6月。其他18个月发现病灶。它对恶性肿瘤的临床分析、治疗计划的制定、评价治疗效果和转移定位均有重要的价值。随着近年来PET应用于骨扫描，应用 99 Tc m -MDPPET对骨肿瘤FDG标准摄取值进行分析，骨肉瘤与其它的良性骨肿瘤的FDG标准摄取值差异存在显著性，但无特异性骨肉瘤患者FDG摄取量的测定还可以作为评价骨肉瘤预后的一种有效方法，对FDG具有低摄取的患者术后生存率常高于高摄取的患者。
7 小结
综上所述，X线平片由于其较高的空间分辨率，能够清晰显示各种形态的骨质破坏、骨膜反应和肿瘤骨，对大多数骨肉瘤均可做出定性诊断，故仍然是骨肉瘤诊断的首选方法。CT及MRI的广泛应用，二者均有各自的独特优势。CT主要用于评价骨肉瘤的内部细微结构及周围侵及范围;而MRI除上述作用之外，越来越多地被用来评价骨肉瘤的化疗效果;动脉造影能够诊断一些平片难以确诊的恶性肿瘤，并可了解局部血供及了解大血管及分支交通向瘤组织的情况，以及瘤性血管、新毛细血管网等，但无特异性。若在平片能确诊的情况下，运用血管造影可以为制定手术方案提供血管方面的依据。超声及彩色多普勒的优势在于显示肿瘤内血管的分布及其充盈状态，并确定肿瘤与周围血管的关系。核素扫描（尤其是PET）显像由于功能成像的特点，常常能够早期发现病灶，而且，在评价骨肉瘤对化疗的反应及监测肿瘤复发方面成为新的研究方向。综合应用以上各种方法，将大大提高肉瘤诊断的早期性及正确性。
参考文献
1 Jelinek IS，Murphey MD，Kransdof MJ，et al.Parosteal osteosarcoma:Value ofMR imaging and CT in the predietion of histologic grade.Radi-ology，1996，201（3）:837-842.
2 裴著果.影像核医学，北京:人民卫生出版社，213-226.
3 吴恩惠.放射学，北京:人民卫生出版社，1996，（5）:173-176.4 Norton KL，Hermann G，Abdelwahab IF，et al.Epiphyseal inrolement in osteo-sar-coma.Radiology，1991，180（3）:813-816.
5 Pettersson H，Resnick D.Musculoskeletal imaging.The internation Skeletal society.Radiology，1998，208（3）:561-562.
6 Beiquist TH.Magnetic resonance imaging of primary skeletal neoplasms. Radiel Clin North AL，1993，31（2）:414-424.
7 Ma LD.Frassica Fj，Mc Carthy EF，et al.Benign and Malignemt muscu-loskeletal masses MR imaging differentiationg with um-to-Center dif-ferential enhancement ration.Radiology，1997，202（3）:739-744.
8 Onikul E，Fletcher BD，Parham DM，et al.Accuracy of MR imaging for estimating jntraosseous entent of osteosarcoma.Air，1996，167（5）:1211 -1215.
9 Van Trominel MF，K zoom HM，Bloem JL，et al.MR imaging based strategies in limb salvade surgery for estsosarcoma of the distal femur skeletal.Radiol，1997，26（11）:636-641.10 Jones DN，McCowage GB，Sostman HD，et al.Monitoying of neoadjurant therapy response of soft-tissue and musculoskeletal sarcoma using flu-orine-18-FDGPET.J Nud Med，1996，37（9）:1438-1444.
11 Fletcher BD，Hanna SL，Fairclough DL，et al.Pedia thic musculoskele-tal tumors use of dynamic contrast-enhanced MR Imaging to monitor responest to chemonotherapy.Radiology，1992，184（1）:243-248.
12 方挺松.中国医学影像，北京:人民卫生出版社，2003，19（2）: 1748-1750.
13 Franzius C.Bielack S.prognostic significance of（18）F-FDG and（99m）Temethylene diphsophonate uptake in primanry ostsosarcoma j Nud Med，2002，43（8）:1012-1017.
（编辑林 嘉）
作者单位:405200重庆市梁平县人民医院CT室