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【摘要】 目的 分析总结剖宫产指征在哪些方面增加，应用是否合理。 方法 对2001年1月～2003年12月剖宫产3200例进行回顾分析。 结果 剖宫产指征在各方面大大放宽，枕横位或枕后位、臀位、胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、相对头盆不称、高龄初产、妊高征、过期妊娠成为剖宫产的主要指征。尤其在没有任何指征的社会因素方面，大大提高了剖宫产率。 结论 提高医务人员对剖宫产的认识，使之正确掌握剖宫产指征，并提高有效的陪伴分娩和镇痛分娩，在一定程度上可降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产 因素
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段。近几年来，由于产妇及家属的偏见，部分医务人员手术指征掌握不够严格，致剖宫产率逐年上升，剖宫产率上升的问题已引起了社会的广泛关注。本文就剖宫产率升高的具体原因进行分析，以便在保证母子平安的条件下，合理掌握剖宫产指征。
1 临床资料
我院2001年1月～2003年12月分娩总数7345例，剖宫产占3200例，剖宫产率为43.57%，3年的剖宫率分别为41.34%、43.23%、46.16%，今年剖宫产率仍在上升。现将3200例手术指征分4个方面分析。
1.1 胎儿因素 包括胎位异常、臀位、胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大胎儿、前置胎盘、双胎等各指征在3200例剖宫产中所占比例见表1。301例枕后位或枕横位中，有146例并非持续性枕后位或枕横位。臀位分娩总数为287例，剖宫产270例，均未试产，其中158例胎儿体重<3500g，又无其他指征存在。羊水过少和脐带绕颈均为术前B超诊断，手术前后的符合率为60.49%、65.36%。262例胎儿窘迫的诊断依据为:（1）胎心率<120次/min或>160次/min;（2）胎动减少;（3）羊水粪染;（4）胎心监护仪显示胎心率图异常。其诊断依据多为其中一项，术后新生儿评分7分以下仅3例。
表1 胎儿因素在剖宫产指征中所占比例 例（略）
1.2 头盆因素 包括骨盆狭窄136例，占4.25%，经阴道检查诊断，相对头盆不称137例，占4.28%。无其他指征存在情况下，临产标准依照孕妇诉阵痛开始的时间。产程图表现宫颈扩张或胎头下降受阻，产程延长，多因宫缩乏力而致，在人工破膜后催产素作用下试产时无进展而作为相对头盆不称的诊断依据。
1.3 母亲因素 各指征在剖宫产中所占比例表2。妊高征所占比例最高，其中重度妊高征、先兆子痫的有112例，占3.50%，符合手术指征。轻、中度妊高征90例，占2.81%，无其他指征情况下，也做了剖宫产。疤痕子宫中有96例前次因胎位异常做剖宫产，该次胎位正常，骨盆大小正常，胎儿估计体重<3500g，间隔时间≥3年。高龄初产194例，无其他手术指征，均未试产。
1.4 社会因素 共273例，占8.53%，有不良生育史及原发不孕经治疗后怀孕的83例，其余的无任何手术指征。
表2 母亲因素在剖宫产指征中所占的比例 例（略）
2 讨论
剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已获得社会的广泛认同。但剖宫产率异常升高，且居高不下，亦令人担忧。因此合理掌握剖宫产指征，适当限制剖宫产率已成为产科关注的问题。从上面资料看，枕后位或枕横位、臀位，胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大胎儿等成为胎儿方面而行剖宫产的指征。就枕横位或枕后位而言，其中一大部分无头盆不称情况下，加强宫缩是可以转为枕前位的，不能单凭一时的枕横或枕后位而做剖宫产。臀位几乎是常规剖宫产，因臀位分娩易发生滞产，胎儿窘迫，不易估计后续儿头娩出的难易程度，易造成产伤，臀位剖宫产分娩的胎儿较阴道分娩的胎儿预后要好，但手术和麻醉对母婴存在一定的危险性。对正常骨盆、中等大的单臀位的胎儿，产力良好的条件下，可经阴道分娩 ［1］ 。B超的问世使羊水过少、脐带绕颈的产前诊断大为提高，羊水指数可以作为半定量指标反映妊娠期羊水量的动态变化。羊水指数≤8.0，胎儿酸中毒的机率为55.14%，较胎心率图更为准确，可作为胎儿窘迫的诊断 ［2］ 。在排除胎儿畸形所致羊水指数低值时，当足孕月，估计胎儿短时间内不能结束分娩，则以剖宫产为宜。脐带绕颈可致分娩期胎儿窘迫，第2产程延长，胎盘早剥，但产程中加强监护，提高接产技术，多数也可经阴道分娩。胎儿宫内窘迫诊断，临床假阳性率较高，其原因:（1）仅凭胎心率<120次/min或>160次/min为异常，并非都是胎儿窘迫，如产妇发热、用阿托品、产妇贫血、胎儿贫血、受声音刺激后，胎心率可>160次/min ［3］ ，胎心<120次/min为异常，应听诊1min以上，连续2次，间隔时间15min以上，并在宫缩间歇期有意义。（2）胎动减少，仅凭产妇感觉有一定误差，如胎儿睡眠状态，产妇应用镇静剂等情况下，胎动都会减少。（3）胎儿心率图异常，胎心率图作为胎儿低氧的筛查很有价值，只要胎儿处于低氧状态，胎心率图均可出现异常。但不一定合并代谢性酸中毒，胎儿窘迫诊断最好根据 多项指标综合分析，力求做到既不盲目增加手术，又不贻误治疗。在头盆因素中，只要是对临产的标准掌握不严，盲目认为是潜伏期延长、宫缩乏力时，对孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调、脏器充盈未给予很好的纠正，催产素应用未达到有效宫缩，试产时间不足。产妇因素方面:从表中可以见，以妊高征剖宫产率最高。患妊高征时，全身小动脉痉挛，全身各器官组织因缺血缺氧而受到损害，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，重度妊高征或先兆子痫、子痫的患者可选择剖宫产，轻、中度妊高征患者经治疗病情多可缓解而经阴道分娩 ［4］ 。高龄初产妇增多与当代妇女文化水平提高、结婚、育儿年龄推迟有关。早期文献报道高龄初产妇所生婴儿染色体异常的比例高，孕期并发症多，剖宫产率高。在现代产科条件下，尽管35岁以上产妇所遇麻烦较多，但多能经阴道分娩，与其他年龄组相比，产妇死亡率、死胎率、新生儿窒息率无明显差异，特别是无并发症的孕妇 ［5］ 。社会因素系指无明显医学指征，孕妇及家属要求行剖宫产。其原因:（1）孕妇及家属过分相信剖宫产术的安全性和挽救母子生命的有效性，对剖宫产术并发症知之甚少。（2）孕妇对阴道分娩缺乏信心，怕产程长、难产、产痛，怕胎儿受挤压而影响智力，担心产后阴道松弛影响性生活。（3）迷信思想作怪，要求择吉日吉时出生。（4）部分产科医师为避免承担阴道分娩的风险和导致的医疗纠纷，也愿意选择剖宫产。前面三种因素，通过加强围产保健，孕产期监护，提高产科及新生儿科的诊治水平，剖宫率将有所下降。另外，提倡有效的分娩陪伴和分娩镇痛将极大地帮助产妇建立阴道分娩的信心，减少因产痛所带来的各种心理生理问题。降低剖宫率的目的十分明确，即提高产科管理水平，避免对产妇和胎儿造成不应有的伤害。这一工作的完成和实施，有待产科医生和社会的共同努力。
参考文献
1 刘朝晖.剖宫产率和适应证的分析.国外医学·妇产科分册，1997，6:322.
2 戴钟英.羊水过少.中华妇产科杂志，1990，2:116.
3 程志厚，宋树良.胎儿电子监护学，北京:人民卫生出版社，2001，66.
4 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，120-123.5 Hollander，D.高龄妊娠.国外医学·妇产科分册，1990，5:280.
（编辑日 强）
作者单位:529500广东省阳江市妇幼保健院