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【摘要】 目的 总结颈椎前路减压植骨融合加带锁钢板（cervical spine locking plate，CSLP）在颈椎骨折、脱位中的应用效果。 方法 对11例颈椎骨折脱位伴全瘫或不全瘫患者行颈椎前路减压、植骨融合，并采用CSLP内固定。 结果 经平均22个月随访，全组病例植骨融合良好，未发现钢板螺钉松动、断裂等并发症。神经功能恢复良好。 结论 CSLP具有高度的内在稳定性，操作简单、安全、并发症少，内固定材料生物相容性好、无磁性，适用于颈椎骨折、脱位的治疗。
【关键词】 颈椎 减压 植骨融合 带锁钢板
我科2001年8月～2004年3月应用CSLP作颈椎前路内固定术，治疗颈椎骨折脱位11例，取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，男9例，女2例;年龄18～75岁，平均34.5岁。损伤原因:交通伤6例，坠落伤3例，矿井下砸伤2例。损伤平面:C42例，C56例，C63例。损伤类型:颈椎爆裂型骨折8例，骨折伴脱位3例。ASIA脊髓运动和感觉神经功能评价:1例脊髓完全性损伤，运动评分:18.60，感觉评分:29.00。10例脊髓不完全性损伤，运动评分:45.76±29.45，感觉评分:60.42±32.76。所有患者均摄X线片、CT或MRI检查，显示相应骨折脱位节段脊髓前方有骨性突出物严重压迫，使之发生局部变形。新鲜损伤的病人入院后均行颅骨牵引，术前使用甘露醇脱水及激素治疗。手术时间:伤后3天内5例，1周内4例，2周内2例。
1.2 手术方法 仰卧位，双肩垫软枕。头颈自然向后仰伸，颈后部垫一小枕，局部浸润麻醉，于颈前右侧做5cm～6cm的横切口，沿胸锁乳突肌内侧进入，分离，将颈动脉血管神经鞘牵至外侧，气管牵向内侧，钝性分离达椎体前筋膜，经X线术中定位，证实病变处后，切开椎前筋膜，显露骨折颈椎及其上下各1个椎体，行骨膜下剥离，仔细切除压迫脊髓的骨折块以及相邻的两个椎间盘，骨折椎体可行次全切除，达到减压和放置植骨块的目的即可。取三面皮质自体髂骨块修成相应形状，植入减压后的骨缺损处。选择适当长度的AO颈椎前路带锁钢板，把钢板置入颈椎前方。在导针引导下依次钻孔、攻丝，所有螺钉置入后，拧入锁定螺钉，与钢板锁定形成牢固结合。
1.3 术后处理 术后第2天，病人可在颈托保护下自由坐起，颈托4～6周后可去除，无需石膏外固定。分别于术后当天、4周、8周、3个月复查X线片，以了解内固定位置和植骨融合情况。因为AO纯钛颈椎带锁钢板无磁性，必要时可行CT或MRI检查，以判断减压是否彻底以及脊髓本身有无质的变化。
2 结果
本组11例术后随访8～37个月，平均22个月。术后第15天再次ASIA脊髓运动和感觉神经功能评价，1例脊髓完全性损伤运动和感觉神经功能分别改善0.33和1.23分，其余10例脊髓不完全性损伤者运动和感觉神经功能分别改善9.10和9.50分，术后12个月门诊随访，其中3例不全瘫者神经系统症状完全消失。全组病例均获得骨性愈合，无颈椎反曲畸形，无钢板断裂、螺钉松动、脱落等并发症。
3 讨论
3.1 应用CSLP的适应证 颈椎爆裂型骨折、颈椎骨折和（或）脱位，其主要受压物多来自脊髓前方，故颈椎前路减压手术被广泛应用，彻底减压、重建病变节段的稳定性是手术的目的。理想的颈椎前路手术应达到以下目的:（1）直接、彻底减压;（2）重建丢失的颈椎高度和生理弯曲;（3）牢固的植骨融合。传统的单纯前路减压、植骨，其减压节段不够坚强、牢固，需要可靠的外固定保护，植骨可能因塌陷、挤出、吸收或不稳定压入椎管而失败;植骨块后移可压迫食管、神经、血管;而且植骨界面不够牢固，容易引起愈合不良或假关节形成。文献报告颈前路减压植骨融合术的假关节发生率高达5%～26%，多节段融合的假关节发生率更高，且有导致远期颈椎不稳和畸形的可能性 ［1～3］ 。颈前路钢板内固定是颈椎前路手术后稳定颈椎的较好方法。它能提供即刻的颈椎稳定，牢固固定植骨块，促进融合，从根本上避免了植骨块的滑脱，有效维护了颈椎间高度和生理弯曲，并可使手术减压更为直接彻底，避免二期手术或后路固定，使患者可尽早活动。因而，我们认为:凡涉及颈椎椎体部分或次全切除并需植骨融合的病例，均是颈前路内固定的适应证，特别是对颈椎骨折、脱位适合应用颈前路带锁钢板。
3.2 手术时间的选择 脊髓灰质的早期血管改变在创伤后几小时内发生，5天后将出现灰质不可逆坏死，脊髓白质对压迫的耐受性相对较高，仅在7天后出现病理改变 ［4］ 。这一结果提示早期手术减压可能有助于神经功能的恢复。Levi等 ［5］ 研究显示，与延迟手术相比，早期手术并没有增加并发症及其他不利影响，反能提供早期活动和康复，因而是有利的。一般我们在病人入院后均行颅骨牵引。对合并关节交锁者，短时间内快速牵引，逐渐增大重量，至交锁被松开，过伸位维持牵引，1～2周病情稳定后尽早手术。
3.3 CSLP的特点 CSLP具有良好生物学相容性和不含磁性，可不必再次手术拆除内固定物 ［6，7］ 。病人术后可接受CT和MRI检查。操作简单、稳定性好，手术器械也较简单。CSLP系统有带锁装置，使钢板、螺钉及椎体、植骨块牢固地连成一体，从而减少了螺钉松动、滑脱等并发症，利于植骨融合。术后通常不须牢靠外固定。
3.4 植骨并发症及预防 在植骨过程中，锤击力量过重，对脊髓可产生震荡，骨块下陷太深也可对脊髓造成损伤，因此植骨块植入时锤击力量要适度，必要时在颈部牵引下植骨;骨块过长，亦会直接压迫脊髓致伤，故植骨块不宜超过椎体矢径的2/3，大约1.0cm～1.5cm，使植骨块与硬膜之间留有约0.5cm间隙。对滑出的骨块除非压迫食道、气管并影响吞咽与呼吸时，一般不需取出，后期大多被吸收，但应加强外固定以防造成颈椎成角畸形。
参考文献
1 Schule K，Clark CR，Goel VK.Kinematics of the cervical spine followingdiscectomy and stabilization.Spine，1989，14:1116-1121.
2 Farey ID，Mcafee PC，Devis RF，et al.Pseudarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis.J Bone:treatment by posterior nerve-root decompression，stabilization，and arthrodesis.J Bone Joint Surg（AM），1990，72:1171-1177.
3 Kostuik JP，Connolly PJ，Esses SL，et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system.Spine，1993，18:1273-1278.
4 Schulte K，Clark CR，Goel VK.Kinematics of the cervical spine fol-lowing discotomy and stablization.Spine，1989，14:11-16.
5 Levi L，Wolf A，Rigamonti D，et al.Neurosury，1991，29（2）:216.
6 何海龙，李家顺，贾连顺.带锁钢板内固定在颈椎前路术的应用.中国脊柱脊髓杂志，1998，8（4）:2322-234.
7 袁文，贾连顺，John S Thalgott.钛质网笼植骨及带锁钢板在颈椎前路手术中的应用.上海医学，1999，22（3）:140-142.
（编辑若 木）
作者单位:054103河北省邢台矿业集团显德汪医院