耻骨上经膀胱前列腺摘除术后膀胱痉挛的相关因素及对策

    耻骨上经膀胱前列腺摘除术是目前治疗前列腺增生常用的术式，术后膀胱痉挛发生率高。膀胱痉挛不仅给患者带来很大痛苦，而且易发生继发性出血和引流管阻塞等并发症，影响术后恢复。本组对189例耻骨上经膀胱前列腺摘除术后膀胱痉挛的相关因素及对策总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 2000年1月～2003年12月在我院行前列腺摘术的患者共319例，术后发生膀胱痉挛189例，占59.2%，本组年龄58～92岁，平均69.6岁。

    1.2 主要症状及分型 患者发生膀胱痉挛的症状可分为自觉症状和客观症状。自觉症状是指患者有频繁发作的伴随强烈尿意的尿道及耻骨上区剧烈疼痛，会阴肛周坠胀感，伴盆底及下肢痉挛，即膀胱痉挛性疼痛。客观症状是指膀胱冲洗不通畅，冲洗液血色加深，冲洗液反流或导尿管周围有溢尿等，上述情况均呈阵发性发作，从数分钟到数小时不等。由于患者痛阈不同，其表现程度不一，根据临床表现分轻、中、重3型，本组轻型96例，中型48例，重型45例。

    2 膀胱痉挛的相关因素

    2.1 患者精神焦虑、过度紧张诱发膀胱痉挛。

    2.2 膀胱冲洗不通畅，致使膀胱充盈过度，诱发膀胱不自主收缩。

    2.3 膀胱及尿路感染致膀胱敏感性增高。

    2.4 膀胱冲洗液水温过低，极易出现逼尿肌无抑制收缩。

    2.5 术中止血气囊牵引腺窝口压迫止血，造成膀胱颈部和三角区持续性的压力改变。

    2.6 与术后留置尿管不当也有一定关系，如导尿管质量低劣，刺激性大，留置时间过久可致局部炎症反应，瘢痕形成 ［1］ 。

    2.7 老年患者多合并呼吸道感染，肠蠕动减慢，术后剧烈咳嗽或便秘致腹内压增加也可诱发膀胱痉挛。

    3 对策

    3.1 心理护理 根据患者的心理特点及不同的文化程度，给予针对性的说明及安慰精神紧张、恐惧、抑郁与膀胱痉挛发生之间的因果关系。稳定患者情绪，取得配合。

    3.2 保持膀胱冲洗引流通畅 对前列腺摘除术后的患者应将管道引流状况作为首要观察指标，仔细观察管腔内有无血块堵塞，引流管有无脱落，扭曲和受压，妥善固定引流导管，确保膀胱冲洗及引流通畅，冲洗液速度与引出液的速度相一致。根据冲洗液的颜色调整冲洗液速度并定时一边快速冲洗，一边挤压管腔，以及时引流出膀胱内小血块，如有血块堵塞，应用膀胱冲洗器冲洗膀胱，以促其通畅，对引流管位置不当者，根据情况做适当调整，直至引流通畅。

    3.3 预防感染 术前有尿潴留者应充分引流，以控制膀胱内感染，术后合理选择抗生素，加强抗感染治疗，护士应严格执行无菌技术操作原则，保持膀胱冲洗无菌密闭，每日更换尿袋，每日用碘伏棉球擦洗尿道外口2次，鼓励患者多饮水，每日2000～2500ml，以稀释尿液，起到冲洗尿路的作用，减少了细菌生长繁殖的机会，并注意营养支持，增强营养，增强机体抗病能力。

    3.4 膀胱冲洗液的温度要适宜 膀胱冲洗液的温度对前列腺切除术后膀胱痉挛影响很大，如果采用室温下膀胱液进行膀胱冲洗，尤其在寒冷的冬季病人会发生频繁的膀胱痉挛，病人十分痛苦，而且老年人基础代谢率低，大量的明显低于体温的生理盐水冲洗膀胱，不但使病人感觉全身发 冷，且容易诱发心血管病的发作。如果温度过高，可加快局部血液循环，使伤口渗血量增多，能加重内出血。我们应使冲洗液在秋、冬季保持32～35℃，春、夏季22～25℃的温度，这样能明显减少膀胱痉挛发作次数，避免了患者因体温变化而产生的不适感及其它并发症，患者易于接受，无不适感觉。

    3.5 尿管的固定与选择 应选择光滑、组织相溶性强的三腔硅胶气囊导尿管。并气囊内注入生理盐水20～25ml，冲洗液变清后，可抽出气囊内液体10～15ml，用胶布妥善固定导尿管于大腿内侧，以减少气囊对膀胱三角区及膀胱颈部的刺激，减少痉挛发作。据观察，部分患者停止冲洗后仍出现膀胱痉挛，经拔除尿管后立即停止，说明是由尿管刺激引起的，应尽量缩短置留时间。

    3.6 减少腹压增加的因素，做好饮食指导 鼓励患者做深呼吸，经常翻身，拍背，必要时给予雾化吸入，注意保暖，避免受凉，控制上呼吸道炎症。术后肠蠕动恢复后即给予流质饮食，如米汤、肉汤、菜汁等，并鼓励患者多吃蔬菜、水果、粗纤维食物，防止便秘，同时口服缓泻剂，保持大便通畅。

    3.7 应用镇静、止痛剂 膀胱痉挛最早可在术后3～5h出现，此时手术时的麻醉作用尚未完全解除，患者还没有创口疼痛，不能活动下肢，却已有了膀胱饱胀感，对此，可给患者肌注度冷丁80mg～100mg，打破以往要在麻醉药物完全消失后再使用镇静、镇痛药物的常规。目的是消除患者的不适感觉所带来的精神紧张、焦虑、不安等情绪反应。另外，对肌注度冷丁后膀胱痉挛尚未完全消失者，在术后第2天可口服异搏停，因为异搏停是钙离子拮抗剂，文献报告 ［2］ 膀胱逼尿肌的收缩活动与细胞内外钙离子移动关系密切，异搏停可抑制逼尿肌收缩，减少膀胱痉挛，减轻了患者痛苦。

    3.8 连续硬脊膜外腔镇痛治疗 患者术后即刻将硬脊膜外腔导管连接一次性注射泵。镇痛药配制:吗啡10mg、布卡因150mg、氟哌利多5mg，用生理盐水稀释至100ml。参数设置:PCA剂量2.0ml/h，锁定20min，持续输注量2ml/h。同时加强对硬膜外导管的护理，并注意无菌操作，以免发生导管折断和硬膜外腔感染等并发症。

    参考文献

    1 史时，张志恨，杜传军.耻骨上前列腺摘除术后膀胱颈口狭窄.临床泌尿外科杂志，1992，57:233.

    2 徐勋，李怀鑫，周昭贤，等.异搏停治疗前列腺摘除术后不稳定膀胱的疗效及观察.临床泌尿外科杂志，1995，101（5）:285.

    （编辑若 木）

    作者单位:154002黑龙江省佳木斯市中心医院