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【关键词】 鼻肿瘤 多形性腺瘤 治疗
Clinicopathologic study of intranasal pleomorphic adenomas
Wang Huimin，Li Zuguo，Jia Yongjie，et al.
Chiford Hospital of Otorhinopharyngology and Pathology，Guangzhou510000.
【Abstract】 Objective To present the clinical presentation，surgical approach，and pathological findings of the pleomorphic adenoma of the nose.Methods The clinical presentation，surgical approach，and pathological find-ings were reviewed.Results 6cases of patients were checked with computed tomography（CT）scan preoperative and the tumors were resected completely by surgical procedures，3cases were performed with lateral rhinotomy，1case were operated through nostril and the other2cases were performed by nose-endoscope.Histological examination con-firmed that morphological feature of the nose pleomorphic adenoma were same as salivary gland tumor.All lesions ex-hibited dense fibrous connective tissue stroma in which sheets and nests of neoplastic epithelium and epithelial lined ductal structures containing eosinophilic coagulum were seen，myoepithelial cells were seen in a myxochondroid area.It also contained squamous metaplasia.Myxoid areas were present in almost all of tumors.The stroma of the tumor showed hyalinization.There was a focal area of mucoepidermoid carcinoma in a sections of one case.The follow up were2-7years，5patients were free of disease after treatment，1patient with a focal area of mucoepidermoid carci-noma in tumor was recrudescence and he has been free of disease after second complete resection for two years now.Conclusion Intranasal pleomorphic adenoma is rarity and complexity in histomorphology，a few parts of cases may take malignant transformation.Complete surgical excision is the best treatment of choice.
【Key words】 pleomorphic adenoma nose neoplasm treatment
多形性腺瘤又称混合瘤，组织学来源可能来自涎腺的闰管上皮的肿瘤，具有多向分化潜能，既可向肌上皮分化，又可向腺上皮分化。绝大部分发生于涎腺，尤好发于腮腺，其次为颌下腺、舌下腺及口腔内的小涎腺。发生于鼻腔者很少见，在鼻部多见于鼻尖、鼻中隔、上颌窦。鼻部多形性腺瘤具有其特殊的临床病理特点，我们从1991年3月～2004年3月共收治6例患者，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 6例患者中男2例，女4例;年龄29～53岁，平均40岁，40岁以下者3例，41～50岁者2例，51岁以上者1例;病程3个月～3.5年，平均近1年。发生于鼻中隔5例，发生于下鼻甲后端1例，单侧进行性鼻塞4例，双侧鼻塞2例，1侧耳闷塞感，听力下降1例，涕血3例。术前经CT及病理检查确诊4例，未确诊2例。
1.2 影像学检查 有4例做了CT检查，表现为周界清晰的软组织影，邻近组织受挤压，鼻甲萎缩变小，中隔受推挤移位，周边骨质部分吸收。鼻甲后端1例表现为鼻咽及鼻腔鼻咽侧壁后部边界清晰的软组织影。
1.3 病理组织学观察 所有病例术后常规送病理科检查，详细观察大体所见。多处取材后进行石蜡包埋切片，HE染色观察肿瘤组织学特点，疑难病理进行免疫组化检测。
1.4 治疗方法 全部患者均采用手术治疗，3例生长于鼻中隔的较大肿瘤采取全麻鼻侧切开切除，1例生长于中隔前端的较小肿瘤行局麻鼻进路常规传统手术，其余2例均采用局麻鼻内镜下手术切除，术中出血50～500ml，平均150ml，其中2例肿瘤剥离时发生破裂，术后行常规抗炎对症治疗，均未经放射治疗和化疗。
2 结果
2.1 病理学观察结果
2.1.1 肉眼特点 瘤体呈半球形或圆形，表面欠光滑，2例瘤体上可见结节，中等硬度，直径从2cm到3.5cm，有完整包膜。切面呈灰蓝-灰白及淡红色，可见灰白色纤维束将肿瘤分隔成许多小叶，偶见小囊腔及粘液丝。
2.1.2 镜下特点 所有病例均经2位以上高年资的病理专家观察，确诊为鼻多形性腺瘤，肿瘤形态与涎腺的混合瘤基本一致，由腺上皮和肌上皮2种上皮成分外加粘液、粘液样组织和软骨样组织共同构成，但鼻腔混合瘤的瘤细胞成分较丰富，细胞小，呈片状、带状排列和形成小腺泡结构，粘液结构多见。所有肿瘤可见立方或矮柱状腺上皮为主构成导管样结构。腺管外为梭形或星形的肌上皮（图1）。管腔内有粘液，PAS染色阳性。可见肌上皮成分，肌上皮细胞呈浆细胞样、梭形、透明呈片状或弥漫散在。在腺管及上皮条索间可见上皮细胞疏松排列，逐渐移行为粘液样组织和软骨样组织，粘液样组织的细胞呈星形和梭形，胞浆突彼此相连成网状（图2）。软骨样组织似透明软骨，软骨细胞大小不一，胞浆呈空泡状，有的细胞位于软骨样陷窝中，周围基质嗜酸性（图3）。一些区域可见到鳞化细胞巢。1例肿瘤组织局部微小区域可见明确的粘液细胞，周边见散在的中间细胞，细胞无明显异型性（图4）。免疫组化显示上皮瘤细胞部分角蛋白阳性，肌上皮瘤细胞部分肌动蛋白阳性。
2.2 治疗结果 所有患者术后均未出现鼻中隔穿孔、继发性出血、脑脊液鼻漏、颅内感染及视力障碍等并发症。术后随访2～7年，其中1例生于中隔面中下部的肿瘤，行鼻内镜下肿瘤切除，术后半年后发现原肿瘤生长处组织轻度隆起，呈结节样改变，再次行鼻内镜手术，术中切除可疑病变区包括中隔骨膜、软骨膜在内的全部组织，切除组织送病理检查诊断为:鼻中隔多形性腺瘤，局部有微小区域有粘液表皮癌结构。术后3个月复查，中隔肿瘤切除面黏膜修复良好，术后随访2年，未见再次复发。其余病例均一次性治愈，其中1例生长于下鼻甲后端的肿瘤，因肿瘤有明确的蒂部，视野较好，故采取鼻内镜下手术切除，切除范围包括肿瘤及部分下鼻甲后端，术后随访3年余，未见复发。
3 讨论
多形性腺瘤主要发生于涎腺，是来自涎腺的闰管上皮的肿瘤，其绝大部分发生于涎腺，尤好发于腮腺，其次为颌下腺、舌下腺及口腔内的小涎腺。发生于鼻部的多形性腺瘤临床上很少见 ［1］ ，约占鼻腔鼻窦良性肿瘤的1.71% ［2］ 。关于鼻部多形性腺瘤的来源仍多争议。其发生性别差异存在争议，本组女性患者较多。发病年龄主要在30～50岁 ［3］ 。肿瘤生长缓慢，病程一般较长，可达10余年 ［3］ 。多发生于鼻中隔、上颌窦、鼻尖，但亦有发生于鼻翼、鼻根、鼻底等部位者。主要症状为单侧鼻阻塞或无痛性鼻部肿块，偶见涕中带血，甚至鼻出血，如果继发感染，可出现鼻漏。随着瘤体的不断增大，可累及邻近组织，出现鼻部及面部畸形、眼球移位等。鼻部多形性腺瘤因组织结构成分复杂较易误诊，应结合临床特点、影像学检查及病理活检综合分析。Campag-no ［4］ 对40例鼻部多形性腺瘤进行研究，发现仅有18例在术前被确诊为多形性腺瘤，其余都被误诊为其它良性或恶性上皮来源或间叶组织来源的肿瘤。以圆柱瘤样结构为主要成分者易被误诊为腺样囊腺癌;含有粘液分泌细胞和鳞状细胞的病例常被误诊为粘液表皮样癌 ［5］ ;还应注意同骨肉瘤、鼻息肉、血管肉瘤、血管瘤、内翻性乳头状瘤、纤维瘤 等进行鉴别诊断。为了提高病理诊断的标准性，在采集标本的时候应尽可能在瘤体深处取得足够大的标本。本组6例中有2例术前未得到确诊，术后才予证实。其中1例术后复发并于局部出现粘液表皮样癌结构。由此可见术前病理检查对指导手术中病变切除的范围及手术入路的选择至关重要。影像学检查也有助于鼻部多形性腺瘤的诊断及治疗。CT表现为边界清楚的软组织影像，周围骨质无破坏、无钙化斑，MRI变化较大，但对周围组织显示较好 ［6，7］ 。在不能确诊时，免疫组化研究也有助于该病的诊断。鼻部多形性腺瘤细胞角蛋白、胶质纤维酸性蛋白、S-100蛋白、α-平滑肌激动蛋白和波形蛋白均呈阳性表达 ［1］ ，粘液表皮样癌细胞角蛋白呈阳性表达，胶质纤维酸性蛋白、S-100蛋白、α-平滑肌激动蛋白和波形蛋白均呈阴性表达。鼻部多形性腺瘤的治疗可分为手术治疗和放射治疗。放疗对混合瘤不敏感，且有促成恶性变可能，仅对含血管丰富的类型有姑息性治疗作用 ［3］ 。以完整的手术切除为最佳治疗手段 ［8］ 。根据病变的部位及大小，手术方式多采用鼻侧切开进路、经口从上腭进路等进行肿物切除，这些进路可获得较宽视野，操作便利，剥离充分完整，但损伤大，出血多，术后并发症较多。本组中3例采用鼻侧切开进路进行肿物切除，均获一次性治愈。近年来，随着鼻内镜技术的不断发展，经鼻内镜对肿瘤进行保守性切除屡有报道，此术式微创，术后并发症少，如果病例选择合适，也可以彻底切除病变并最大限度的保留器官的结构和功能，尤其对于局限于鼻腔内的较小肿物有其明显的优势。但此术式存在腔隙狭小，单手操作，易致肿瘤破裂等缺点，所以在选择时要慎重考虑。本组中有2例，其中1例生长于下鼻甲，有明确的蒂部，肿瘤局限，术中完整切除，配合切吸钻，切除可疑组织及部分下甲，术后随访3年余未见复发。另1例生长于中隔面下部的肿瘤，术前未确诊，在剥离肿物时发现肿物与中隔软骨膜粘连紧密，剥离时肿物破裂，出血较多，分次取出肿物，保留中隔软骨膜。术后复查半年时发现原肿瘤生长处组织轻度隆起，呈结节样改变，再次行鼻内镜手术，术中切除可疑病变区包括中隔骨膜、软骨膜在内的全部组织，切除组织送病理发现局部有微小区域有粘液表皮癌结构。术后3个月复查，中隔肿瘤切除面黏膜修复良好，术后随访2年，未见再次复发。鼻部多形性腺瘤经完整手术切除，预后较好，对复发病例要警惕恶变的可能 ［9～11］ 。
参考文献
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作者单位:510000广州祈福医院耳鼻喉科（ # 耳病理科）
南方医科大学附属南方医院病理科（ Δ 通讯作者）