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【关键词】 前列腺增生症 术后出血
良性前列腺增生症是50岁以上的男性常见疾病，其发生率约占同龄男性的50%。其中，有较多的患者症状严重影响正常生活，有部分患者甚至发生尿潴留，需要外科治疗。前列腺切除术仍是其最佳治疗方法之一 ［1］ 。而前列腺术后继发性出血，又是前列腺术后最常见的并发症，处理起来十分棘手。我院从2001年1月～2004年6月，共做前列腺切除术300余例，共发生术后出血25例，经处理均满意止血，治愈出院。现将我们的防治体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组术后出血共25例。年龄59～84岁，平均72岁。其中，开放手术6例，经尿道汽化电切术7例，等离子双极电切术12例。均发生在术后2～8h。
1.2 治疗方法 根据不同情况给予以下措施处理:（1）再次气囊牵引或加固，加大气囊牵引力度。（2）肌注安定或度冷丁等镇静止痛剂，让其安静入睡，减少躁动所致出血。（3）用去甲肾上腺素4～10mg+生理盐水100ml膀胱灌注，保留30min，可反复1～2次，以加强小血管的收缩而达止血目的。（4）2%利多卡因20ml+生理盐水100ml膀胱灌注，保留30min，亦可反复1～2次，或与去甲肾上腺素交替使用。（5）血压高致出血者，舌下含服心痛定10mg。（6）再次电切或电凝止血。
2 结果
本组25例中，23例经上述保守治疗后10～12h，冲洗液全部转清亮，未发生再次出血。有3例术后2h发生大出血，经上述方法处理无效，而再次入手术室，行电凝止血或电切未净组织而达止血。本组25例术后出血患者，经处理，出血得以满意控制。手术7～8天后，拔除尿管，排尿通畅，尿液清亮，治愈出院。出院后随访3～6个月，未出现尿失禁及尿道狭窄发生。
3 讨论
3.1 本组出血原因 （1）1例气囊尿管气囊破裂，术后2h尿管自行脱出，失去牵引止血作用出血;（2）1例为术后放松牵引带过早。术中止血满意，术后冲洗液清亮，故于术后4h撤除牵引，膀胱颈创缘及腺窝内渗血未完全制止出血;（3）1例为固定气囊尿管之纱条滑脱，失去牵引作用，而致出血;（4）1例为镜鞘放入膀胱时损伤后尿道出血;（5）1例为并发膀胱结石，行汽化电切术前，先行气压弹道碎石时损伤膀胱壁致渗血;（6）3例为较长时间尿潴留，膀胱炎症较重，术后黏膜广泛渗血;（7）4例为高血压，术前虽已控制血压，术后麻醉消失，加上疼痛，使血压再度上升而致出血;（8）3例为TUVP患者，2例组织未切净，1例止血不完善，有较大血管出血;（9）4例术前检查为不稳定膀胱，术后频发膀胱无抑制收缩而继发出血;（10）6例术前尿动力学检查无不稳定，但术后频频出现膀胱痉挛而出血。
3.2 防治方法 （1）气囊尿管气囊破裂，而尿管滑脱出者。立即重新置尿管，适当牵引。既压迫膀胱颈渗血，又阻断腺窝出血返流入膀胱，而达到满意止血。为防止类似情况再发生，气囊尿管质量选择非常重要，且注入气囊之气体或液体的量，不能超过规定量。一般2/3足够，太多易破。（2）牵引带滑脱或过早撤除牵引带而致出血者，应立即重新牵引或加固牵引，时间延长至8～12h。均达到满意止血效果。（3）镜鞘放入时损伤后尿道出血，返流入膀胱者。经重新牵引，阻断腺窝返流，延长牵引时间均达到了止血效果。因此，我们认为有后尿道损伤者，应适当延长牵引时间10～24h（中途可放松1～2次，每次5～10min，防止膀胱颈黏膜缺血坏死而再次出血）。（4）3例尿潴留患者，时间较长，膀胱高度充盈，炎症较重。入院后虽经置管引流及抗感染，术后膀胱壁仍广泛渗血，行去甲肾上腺膀胱灌注，反复多次，12h后才使血尿转淡。我们的体会，对长期尿潴留、炎症重者，术前应多留置几天尿管，并行抗感染治疗，让膀胱充分引流，出血的血管闭塞，炎症好转后再手术，以减少或防止膀胱壁血管的广泛出血。我们认为至少引流4～5天为宜。（5）4例术前有高血压者，术前虽经降压药物将血压降至正常范围，但术中因麻醉未再用降压药，术后疼痛，血压再度升高而致膀胱壁毛细血管及创面出血。此4例除膀胱局部用药外，还加用降压药物降压以减少出血，以舌下含服心痛定为快。本组4例用上处理，很快血压恢复至正常，出血得以控制，冲洗尿液很快转清。（6）4例伴有不稳定膀胱者，术后麻醉消失后，疼痛、尿管刺激及冲洗液诱发膀胱无抑制收缩而致出血。6例术前虽无不稳定膀胱，但术后疼痛及 尿管刺激而发生膀胱痉挛收缩，使患者烦躁不安而致出血。该类患者，给予安定10mg肌注镇静或度冷丁75～100mg肌注镇痛，部分病人得以安静，痉挛解除，尿液转清。
部分病人加用去甲肾上腺素或与利多卡因交替膀胱灌注，膀胱痉挛均得到解除，尿液转清。我们体会凡前列腺手术病人，术前均应做尿流动力学测定，若有不稳定膀胱者，术前应口服普鲁本辛等抑制膀胱收缩药物或术后置镇痛泵，可防止膀胱痉挛而致出血。（7）1例合并膀胱结石患者，电切前先行膀胱气压弹道碎石，而碎石易损伤膀胱壁黏膜血管而致膀胱壁血管广泛渗血。此例经膀胱内灌注去甲肾上腺素，反复2次才使尿液转清。我们体会合并膀胱碎石者，先腔内碎石，2～3天后再行电切手术为好。若同时进行，则有上述出血可能，应用上法可以止血。（8）去甲肾上腺素有强烈收缩末稍血管的作用，对小血管出血亦可达止血效果。但对较大血管出血效果不佳，仍应手术止血。利多卡因膀胱灌注，可使膀胱颈、膀胱黏膜吸收，达到表麻作用，可减少膀胱痉挛及膀胱激惹作用，减少出血。（9）电切镜止血是一种安全、有效的方法 ［2］ 。
既可清除血块，又可有效电凝活动性出血的血管，还可以切除未切净之前列腺组织。本组3例术后大出血，用保守治疗无效，用此法很快达到止血效果。（10）另外我们体会开放手术应先结扎前列腺动脉，创缘应很好缝合止血彻底。TUV、RPK应尽量切尽前列腺组织和彻底止血，是防止术后出血的关键。
参考文献
1 Tubaro A，Carter S，Hind A，et al.A prospective study of the satety and efficacy of supraprbic tuansvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia.J Vrol，2001，166:172-176.
2 邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理.临床泌尿外科杂志，2000，17（6）:298-299.
作者单位:401220重庆市长寿区人民医院