卵巢癌是
妇科常见的恶性
肿瘤之一，发生率占第三位。由于卵巢居于盆腔内，发生病变不易被早期发现，就诊时多属晚期，往往伴有腹水，
临床上与
结核性腹膜炎、消化道肿瘤所引起的腹水极易混淆，诊断与治疗较难，我科2年来收治卵巢合并腹水患者7例，有4例误诊，其中2例行剖腹探查与术前诊断相符，2例死后尸检证实与诊断不符，此4例可归纳为三类。
第一类:卵巢癌误诊为结核性腹膜炎或
肝硬化。这一类在临床上多见。病例1，43岁，平素健康，1997年6月乏力，消瘦，腹渐胀大，在当地传染病医院诊断为结核性腹膜炎，行抗结核治疗无效，腹部继续增大致行动困难，先后抽腹水5次，为血性腹水，渗出液示查到癌细胞，1998年拟诊为结核性腹膜炎、肝硬化入院，超声波探查阴性，肝功正常，胃肠钡餐透视未见异常。检查:腹部极度膨隆，腹水张力大，触诊不满意，经放腹水2000ml，腹部张力减小，于右上腹及左下腹可触及境界不清约手拳大包块，妇科检查:子宫不大，活动度小，后穹窿触及凹凸不平之硬肿，共放腹水40000ml均未查到癌细胞，行剖腹探查术，取盆腔、子宫直肠凹之腹水送检查，查到癌细胞;见双侧卵巢有鹅卵大小之实性肿瘤，部分囊性，肿瘤表面呈菜花状，与周围粘连，腹水、肠管、胰腺、肝、胃、大网膜均有广泛转移。病理诊断:双侧乳突状卵巢浆液性囊腺癌。
第二类:结核性腹膜炎诊断为卵巢癌。病例2，26岁，平素健康，发现下腹包块5个月，腹部迅速增大超过妊娠足月，发病后全身乏力，食欲减退，住院前20天突发全腹疼痛，当地乡村医院经保守治疗腹痛好转，但腹部增大更明显，拟诊为卵巢恶性肿瘤合并腹水收治。检查:腹部胀大超过孕足月，盆腔检查子宫大小不清，右侧附件可接触到境界不清之肿物，较硬、固定、左穹窿凹凸不平，胃肠钡透肠曲被移至左上方，腹水穿刺深褐色渗出液，间皮细胞，未查到瘤细胞，超声波探测右附件可探到实质性肿物。剖腹探查:腹膜及肠壁充血，有栗粒状结节，有苔藓状改变.盆腔组织与子宫附件粘连甚紧，界限不清，右附件接近骼凹处有卵蛋大之肿块，与周围粘连，境界不清，肿块下界与穹窿粘连甚紧，肿块内全为浓稠的干酪样脓汁，病理证实为结核性炎性肿块.
第三类:消化道肿瘤引起的腹水诊断为卵巢癌合并腹水。病例3，26岁孕4个月，腹部胀大超过孕足月大，半个月后就诊检查，子宫增大孕4个月。腹胀明显，放腹水2500ml，血性腹水，渗出液，未查到癌细胞，放腹水后超声波探查为妊娠，附件未触及，肿物后穹隆可触到小结节，诊断妊娠合并卵巢癌。经羊膜腔注入雷夫奴尔中期引产，流产经过顺利，流
产后4天全身情况衰竭，突发抽搐死亡。尸检:腹腔血性腹水3000ml，腹膜、肠壁、大网膜均有灰白色粟粒状结节，胃中弯、胃大弯均为癌组织浸润，双侧卵巢正常，子宫直肠凹内有数个乳突状结节，病理诊断:胃癌腹腔广泛转移。
例4，36岁，
宫外孕术后3个月，腹胀大明显，穿刺腹水血性，查到癌细胞。妇科检查:子宫大小正常，附件未触及肿瘤。内科排除内科疾患，转入妇科按妇科恶性肿瘤化疗。由于患者全身情况衰竭，不久死亡。尸检为
肝癌，子宫卵巢输卵管未发现恶性肿瘤。
通过近年来临床实践关于卵巢癌与结核性腹膜炎，消化道肿瘤引起的腹水的鉴别诊断提出以下几点:
（1）腹水穿刺检查:鉴别卵巢癌及其它疾病引起的腹水，腹水穿刺检查是重要手段，卵巢癌出现腹水多属晚期，由于腹膜广泛转移，肿瘤出血坏死，腹水呈血性，因此遇有血性腹水应多考虑恶性肿瘤。而结核性腹膜炎腹水多呈黄绿色，肝硬化为深黄色。腹水检查包括常规检查，肿瘤细胞学检查。碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶的检查可鉴别良恶性腹水，腹水中检出肿瘤细胞阴性亦不能完全排除恶性肿瘤的可能。例1曾先后抽腹水5次均未查到癌细胞拖延6个月，延误了治疗时机。分析肿瘤细胞检查阴性的原因，一是检查技术问题，其次可能是由于腹水过多，肿瘤细胞溶解或由于重力的关系肿细胞多集中于盆腔内不易得到。该侧5次抽腹水未查到瘤细胞，行剖腹时取子宫直肠窝内之腹水即查到大量瘤细胞。由于腹水量过多，腹壁紧，张力大，不易了解盆腔情况，我们的经验是放出腹水2/3或1/2使腹壁松弛，能得到较满意的诊断结果，以确定卵巢有无肿瘤，例3、例4虽然腹水检查查到大量的癌细胞，经放腹水后妇科检查比较满意，基本排除了妇科恶性肿瘤，经尸检证实。如例3为胃癌晚期，例4为肝癌晚期所致腹水。
（2）超声波探查:超声波探查作为诊断盆腔占位性病变是一个不可缺少的工具，大量腹水的病例超声波不易得到确切的结论，须放出适量的腹水探查较为可靠。但不能确定肿块性质。例2超声波探查右下腹为实质性包块。临床上偏重于“卵巢恶性肿瘤”。
手术证实为结核性腹膜炎，因而超声波探查只能作临床参考，不能作为诊断的可靠依据。
（3）胃肠钡餐透视检查:历来认为胃肠钡餐透视用于鉴别诊断巨大卵巢囊肿、结核性腹膜炎确有价值，但对于不典型的腹膜炎的病例，意义不大，例2钡透发现为肠道外占位性病变使肠管移位，无炎症特征，就更助长了临床考虑为卵巢恶性肿瘤。手术证实，右附件结核性包块与肠道无关，肠道亦无移位现象，但对了解肿瘤与肠道的关系还是有很大价值的。我们凡是临床诊断为卵巢恶性肿瘤的病例都要常规做胃肠钡餐透视。
（4）剖腹探查:7例中2例（例3胃癌、例4肝癌）因病情恶化死亡外，余均做了剖腹探查术，以上所举例1、例2虽然经临床
化验及各项检查，术前仍难以肯定，说明卵巢癌伴腹水及腹水型结核性腹膜炎在临床的鉴别诊断比较困难，而且这种复杂病例并不少见，我们认为经过临床各种检查仍不能确诊，须抓紧时机进行剖腹检查，以免贻误治疗时机。例1抗结核治疗6个月才得到剖腹探查的机会，实属晚期，以往对于怀疑结核性腹膜炎的患者开腹颇有顾虑，恐有引起结核播散、伤口难愈合，形成瘘管的可能，实际以上种种危险仅见于急性结核性腹膜炎的病例，一般需剖腹探查的患者多属慢性患者，再者为不贻误病情，在用抗结核治疗的基础上，还是要积极提倡手术，对于结核性炎性肿块，经手术清除病灶，术中局部应用抗结核药物，术后抗结核治疗，取得满意的效果，避免了盲目性。
小结:卵巢癌的辅助诊断较多，除了传统的X线检查，超声波检查，腹水生化及细胞学检查外，近代开展了腹腔检查对早期发现卵巢癌大有帮助。我们通过两年来的临床实践体会对于卵巢癌合并腹水的鉴别诊断也要行综合的诊断方法，但腹腔穿刺及必要时剖腹探查，是积极可行的方法。
作者单位:123200辽宁彰武，彰武县妇幼保健院妇产科
作者：
黄立强 2005-8-2