外伤性肝破裂178例手术治疗分析

　　【摘要】 目的  总结178例外伤性肝破裂治疗体会。 方法  对我院自1989～2004年期间共收治外伤性肝破裂患者178手术治疗后的临床资料进行回顾性分析。 结果与结论  178例外伤性肝破裂患者手术治愈170例，死亡8例。死亡病例中1例死于多脏器联合损伤，肝、脾、肾均破裂，骨盆粉碎性骨折，2例合并脑挫裂伤、3例死于胸部严重创伤ARDS，2例死亡于Ⅵ级肝破裂术后继发多系统、多器官功能衰竭（MOF）。肝破裂严重或合并多脏器损伤者死亡率高。早期准确的诊断和正确及时的手术治疗是抢救患者生命、提高治愈率、减少病死率的关键;故及时手术是治疗外伤性肝破裂的主要方法。
      
　　【关键词】  肝破裂;手术;止血;纤维蛋白胶
    
　　我院自1989～2004年期间共收治178例外伤性肝破裂患者。现就其诊治手术情况结合文献分析如下。
    
　　1 临床资料
    
　　本组178例外伤性肝破裂病例中，男111例，女67例;年龄13～71岁，平均38岁。以青壮年居多。刀刺伤86例，车祸28例，坠落伤37例，斗殴致伤27例;开放性损伤86例，闭合性损伤92例;肝左叶伤41例，肝右叶伤89例，肝多处伤48例;合并肢体或骨盆骨折32例，胸部肋骨骨折创伤性湿肺血气胸34例，肾挫伤13例，脑外伤7例，脾破裂16例;胃肠刺伤37例，胰腺刺伤4例，胆囊刺伤5例。来院就诊距致伤时间20min～12h。表现为失血性休克98例，昏迷47例，呕吐43例，呼吸困难34例，以腹痛为主139例。178例患者有166例经B型超声或CT检查证实，有12例经腹穿证实，全部病例又经手术治疗证实。肝损伤程度:按照美国创伤外科协会（AAST）1989年制定的肝外伤分级标准 ［1］ :Ⅰ级伤31例，Ⅱ级伤71例，Ⅲ级伤51例，Ⅳ级伤13例，Ⅴ级伤7例，Ⅵ级伤5例。其中单纯缝合28例，深部褥式缝合35例，带蒂网膜填塞或明胶海绵填塞加深部褥式缝合82例;肝动脉结扎43例;纱布填塞压迫止血6例，清创性不规则性肝叶切除27例。剖腹探查的178例中，并发胆瘘2例，经非手术治疗引流治愈;应激性溃疡4例，经积极治疗治愈;并发膈下感染2例，保守治愈;并发肝脓肿3例，在B超定位下穿刺治愈。1例死于手术台上，因就诊过迟，多脏器联合损伤，肝、脾、肾均破裂，骨盆粉碎性骨折。2例死于脑外伤，3例死于胸部严重创伤ARDS。2例70岁Ⅵ级肝破裂术后死于多脏器功能衰竭（MOF）。本组治愈170例，死亡8例。

　　2 讨论
    
　　2.1 肝损伤的诊断 开放性肝损伤的诊断不难，本组刀刺伤86例，沿刀刺伤方向、部位用探针探查深度，B型超声提示等方法，即可诊断。而闭合性肝损伤合并多脏器损伤时，肝破裂的临床表现往往被其他伤情所掩盖，为此，有下述症状者应警惕肝脏损伤的可能:右胸背部、右季肋部、右上腹部，出现软组织挫伤、肋骨骨折、胸壁塌陷、血气胸、局部出现瘀血斑、血肿等。并伴有不同程度的失血性休克，右上腹压痛、肌紧张、反跳痛出现较早，肝区叩击痛明显，肝浊音界扩大，B型超声检查肝脏周围有液性暗区。腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，X线平片肝影增大，CT可以提示肝脏损伤的深度及部位 ［2］ 。对重症创伤患者，在病史不明及其他检查均无法进行时，应首选腹腔穿刺检查，因腹腔穿刺方法简单、省时、易掌握、阳性诊断率高，有较高的诊断价值。可以直接决定是否剖腹手术处置。
   
　　2.2 手术治疗 本组86例刀刺伤患者，均急诊手术治疗;对闭合性损伤的病例，休克出现早，辅助检查提示有实质脏器损伤、或腹穿阳性的，应积极手术治疗;手术治疗的原则是清除失活肝组织，迅速、彻底、有效的缝合修补、结扎胆管，充分引流。术前选择安全有效的全身麻醉。采用良好的术野切口。术前诊断明确的损伤较重、左右肝均有损伤的多采用上腹部“人”字型切口，进腹后根据肝脏受伤的程度决定选择手术方式。
   
　　2.2.1 缝合法 本组28例轻度外伤性肝破裂仅行单纯清创缝合止血（可吸收线），有8例放置腹腔引流管，无1例并发症发生。深部褥式缝合35例（深度在5～7cm之间），超过7cm缝合时易留有死腔。故行带蒂的网膜填塞或用明胶海绵填塞或将纤维蛋白胶 ［3］ 喷入肝脏创口内，然后再填塞网膜或明胶海绵，再行深部褥式缝合，用此方法缝合82例，均未出现肝脓肿、再出血、胆瘘等并发症。深部褥式缝合适用于裂口较深的肝外伤。在缝合后若加带蒂的网膜填塞、或喷入纤维蛋白胶加明胶海绵填塞可以解决不留死腔问题，又可以压迫创面止血，防止打结过程中割裂肝组织;还可以让新生的血管从所在肝实质内建立起侧支循环 ［4］ ，有可能对暂时的肝脏创面渗血起到引流作用，可以预防肝内脓肿的形成，值得提倡。
   
　　2.2.2 肝动脉结扎缝合法 经直接缝合仍不能控制动脉性出血，结扎肝动脉是安全可靠的方法。本组肝动脉结扎43例止血成功。其优点是操作简便、手术时间短、不受设备条件限制、适用于基层医院。术中须注意的是:缝合深度应和裂伤深度一致，彻底缝扎肝创面的血管、胆管，缝合后不留死腔，这是手术能否成功和减少术后继发感染及出血的关键。本组肝动脉结扎43例用此方法止血缝合成功，一期恢复。
   
　　2.2.3 纱布填塞止血法 对（AAST）分级Ⅳ～Ⅴ级的严重肝外伤，两侧叶广泛性挫裂伤，不能控制出血者。组织破坏无法缝合或缝合后有缺血、坏死可能及肝内血管断裂、远端肝组织失去血供者。均以纱布肝周填塞压迫止血。经引流管引流，全身应用抗生素治愈。纱布填塞法作为一种止血方法，它已被公认为严重肝外伤处理时的一项挽救生命的措施。在基层医院条件受限时，可迅速控制创面出血，挽救患者生命，为再次手术赢得时间。又由于大量输血导致凝血机制障碍，肝创面大量渗血而难以控制，此时应立即用纱布填塞压迫止血，不适合作复杂手术。作为填塞的纱布可在术后7～15天逐渐取出。填塞纱布前，最好先用大网膜或大块明胶海绵填塞创面作内衬，然后再把纱布填塞到创面内压迫止血，此种方法可在日后拔除纱布时避免创面再次出血。被填塞的创口周围放置2～3根引流管，以便及时将肝创面周围渗出物排出。
   
　　2.2.4 不规则性肝叶切除 用于肝脏的星状不规则裂伤或局限性的肝脏损毁性裂伤，刀刺切割致部分肝组织脱落者用本方法治疗。行肝部分切除可缩短手术时间，迅速控制出血，减少术后再出血、胆汁漏等并发症的发生。术式以切除失活的肝组织为度。常温下阻断第一肝门30min ［5］ ，切除失活的肝组织，仔细认真的结扎肝脏断面的胆管、血管。创面行褥式缝合加带蒂大网膜覆盖，肝裂口敞开放置引流，术后恢复顺利。本组27例经术后随访无并发症。清创性不规则性肝叶切除适用于多数肝裂伤和复杂、严重的外伤性肝破裂病例。总之，对肝脏损伤施行手术的主要要求是控制出血，彻底清创，消灭死腔，充分引流。本组共死亡8例。我们认为，本组死亡原因主要是:（1）就诊过晚，贻误治疗;有些外伤患者虽有腹痛，但能忍受，或因经济原因不就医或到个人诊所进行治疗，对伤情抱有侥幸心理，想通过简单治疗或在家修养缓解伤情，从而导致病情恶化。（2）应积极加强对呼吸衰竭患者的处理;积极抢救休克，快速建立静脉通道;缩短术前准备时间。对危重腹部闭合伤患者不必机械等待B型超声或CT的结果有腹膜刺激征及移动性浊音阳性;腹部穿刺阳性，则是腹部内出血的“绝对指标”，即可立即手术治疗。我们的体会是:进腹后出血汹涌影响手术视野时，可立即用乳胶管阻断第一肝门，迅速吸尽积血，寻找出血来源。了解肝脏损伤的范围和程度，做到心中有数，这是手术止血关键的第一步。对肝脏损伤范围大，挫伤严重，应彻底清创，不能姑息，才能避免局部肝坏死、肝内感染、出血等并发症。对肝破裂较深的创口，常规的缝合方法易遗留死腔，在阻断肝门后，可以牵开较深的肝脏创口，充分的暴露出血点和胆管，在直视下缝扎止血，然后用带蒂的大网膜填塞创口，做贯穿性基底部褥式缝合。因大网膜有良好的止血、抗炎、修复再生血管功能。目前处理肝破裂伤中均充分利用大网膜的此项功能。最后，必须指出，在剖腹手术探查的过程中，一定要全面、仔细、认真探查其他腹腔内脏器，以免漏诊。入腹后选择正确的手术方式，缩短手术时间，迅速控制出血，积极处理合并伤，这样可以降低手术死亡率，提高抢救治疗率。

　　【参考文献】
    
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　　2 徐光炎.CT扫描在肝脏外伤诊断中的价值（附126例报告）.腹部外科，2002，15（3）:163.
   
　　3 窦科峰，王德盛.肝脏手术中止血方法的新进展.中国实用外科杂志，2005，25（1）:62-64.
   
　　4 熊寿芝，唐中华，房献平，等.外伤性肝破裂的处理方法及疗效评价.实用外科杂志，1991，11（7）:357-359.
   
　　5 夏穗生.常温肝切除入肝血流阻断探讨.腹部外科，1989，2:159.

　　作者单位:164000黑龙江北安，北安市第一人民医院普外科