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【摘要】 目的 总结心源性休克抢救、治疗的经验及教训，并分析临床效果。 方法 回顾分析2002年1月～2005年1月收治心源性休克43例的抢救治疗方法和转归。 结果 43例心源性休克患者治愈28例，好转7例，死亡8例，治愈率65.1%，病死率18.6%。 结论 治疗心源性休克重点是及时进行病因治疗，维护心脏泵功能，纠正血流动力紊乱，改善微循环障碍，同时配合参附注射液等中医中药治疗，可明显提高抢救成功率。
【关键词】 心源性休克;治疗;分析
心源性休克是临床急危重症之一，多见于急性心肌梗死（AMI），也常继发于高血压、心包填塞、心肌炎、风湿性心瓣膜病、严重心律失常等，本文总结2001年1月～2005年1月我科收治的43例心源性休克患者抢救治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组心源性休克43例，男27例，女16例，年龄20～85岁，其中20～45岁8例，46～65岁13例，66～85岁22例。原发病包括:AMI31例，高血压性心脏病5例，风湿性心脏病3例，心肌炎2例，扩张型心肌病2例。
1.2 临床表现与辅助检查 本组患者主要表现面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢湿冷、表情淡漠、脉搏细数无力、血压下降，其中30例BP在80/50mmHg以下，7例神志不清，22例有胸骨后或心前区或左上腹疼痛，11例原有高血压病患者收缩压下降幅度达原来水平30%以上。心电图检查提示急性下壁心肌梗死及右心室梗死14例，下壁梗死10例，广泛前壁梗死5例，正后壁梗死1例，前间壁梗死1例。频发室性期前收缩9例，Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞5例，Ⅲ°房室传导阻滞4例，快室率房颤3例。心包填塞的2例超声心动图描述示舒张末期右心房塌陷和舒张期右心室游离塌陷。3例风心病并快室率房颤，2例心肌炎及扩张型心肌病均并心律失常。
1.3 方法及转归
1.3.1 紧急处理 （1）43例患者中26例取平卧位，双下肢抬高30°，另17例因有心力衰竭取半卧位，全部均给予适度保温。（2）持续低流量吸氧（并急性左心衰者酒精湿化高流量吸氧），对痰多、不省人事的患者给予气管插管或气管切开以保持气道通畅。4例有并发呼吸窘迫综合征（ARDS）之先兆，经气管插管，呼吸机辅助呼吸，抢救成功。（3）严格监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量等情况。（4）镇静、止痛，本组心源性休克中有31例是由于AMI引起，22例有胸骨后或心前区或左上腹疼痛，给予吗啡或度冷丁后有明显止痛效果，而吗啡对左心功能衰竭有较好效果，对烦躁不安者给予镇静安神，其中2例有明显狂躁者使用冬眠合剂后，症状改善良好。（5）近心端快速建立静脉通道，对外周静脉穿剌困难者行深静脉穿剌，确保输液通畅。
1.3.2 及时治疗病因 本组因AMI并发心源性休克31例，20例适合溶栓治疗，运用中西医结合疗法积极抗休克，应用大剂量参附注射液100～200ml+0.9%NS250～500ml/d，静脉滴注，连续14天，同时用国产尿激酶（UK）100～150万U+0.9%NS100ml，静脉滴注（30min滴完），2h后再用尿激酶50万U+0.9%NS50ml，静脉滴注（15min滴完），之后腹壁皮下注射低分子肝素钙4100U，12h1次，连用1周，同时口服阿司匹林0.3qd，3天后改为0.1g qd，取得了较好溶栓效果，参照溶栓再通标准，17例获得再通，再通率为85%。对心包填塞致心源性休克2例，及时行心包穿刺抽液，休克迅速得到纠正。
1.3.3 维持血压 16例血压急剧下降，立即用间羟胺10～20mg、多巴胺20～40mg，加入0.9%NS250ml静脉滴注，使收缩压维持90～120mmHg。
1.3.4 补充血容量 对AMI合并休克患者补充血容量尤须谨慎，以防止急性肺水肿发生，故补充血容量均在严密的血液动力学监测下进行。有10例中心静脉压（CVP）低于1.2kPa，在快速输液和给予参附注射液后，病情迅速好转（血压升高、心率下降、尿量增加），有8例CVP不变或比原来水平升高不明显，继续补液直至CVP达1.5kPa血压恢复正常，休克体征消失。
1.3.5 血管扩张药的使用 本组31例AMI并发心源性休 克患者中，有12例用硝普钠0.5～2mg/（kg·min）或与多巴胺合用，并随时根据血压及血流动力学指标调整剂量，休克改善明显。其他用硝酸甘油25～50mg+0.9%NS500ml中静脉滴注，每分钟6～12滴开始，之后视血压调滴速，或酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖中静脉滴注，每分钟25滴，效果较好。
1.3.6 合并泵衰竭治疗 AMI时心肌梗死面积过大常合并泵衰竭。主要以扩血管药（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、非洋地黄类正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺）及机械辅助循环治疗为主，并适当使用利尿药、ACEI等，慎用洋地黄类药。对泵衰竭、休克的治疗，我们运用中西医结合疗法，使用大量参附注射液（纯中药制剂），每日100～200ml稀释滴注，连续2周，并口服（不能口服者经胃管注入）独参汤、血府逐瘀汤等，每日3次，本组43例患者中有17例并发泵衰竭，使用上述方法14例症状迅速改善，取得良好效果。
1.3.7 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 根据生化及血气分析及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
2 结果
本组治愈28例，治愈率65.1%，死亡8例，病死率为18.6%，3例死于心力衰竭，1例死于严重心律失常，4例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
心源性休克主要由于泵功能损害而不能维持其最低限度的输出量，导致血压下降，在疾病进展中，周围血管阻力的增高导致重要脏器和组织供血严重不足，引起微循环障碍，从而出现一系列以缺氧、缺血、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。因此，治疗重点是及时进行病因治疗、维护心脏泵功能、纠正血流动力学紊乱、改善微循环障碍。本组43例患者监测及治疗重点也是以此为主，其中22例CVP明显存在着下降的趋势，由于严密监护、及时处理而得以纠正。
AMI并发的休克是最常见的心源性休克，其内科治疗病死率在80%左右 ［1］ ，急性血管重建术如PTCA或CABC，可使病死率于降至50%以下 ［2］ ，目前国内大部分基层医院尚未能开展以上技术。我院对AMI并发心源性休克采取中西医结合疗法，在积极纠正休克，及时进行溶栓治疗的同时应用大剂量参附注射液及独参汤等中医中药，取得显著临床效果。参附注射液由红参、附子精制而成，而红参具大补元气、补脾益肺、生津止渴、宁神益智之功，附子有温阳、散寒、止痛之效，善补命门之火，益五脏之阳，为温补命门之主帅，回阳救逆之要药。参附注射液具有益气固脱、回阳救逆的功能，是急救必备的中药制剂。参附注射液还有明显的强心、抗休克、抗心律失常以及镇静作用，并可降低血液粘稠度，减少血小板聚集，改善微循环和末梢循环，提高机体免疫功能。本组治疗表明:中西医结合治疗AMI并心源性休克是一种较好的综合疗法，安全简单有效，特别值得基层医院推广应用。
【参考文献】
1 廖晓星，李玉杰，詹红.急性心肌梗塞早期严重并发症处理.新医学，1999，30（10）:598.
2 张广仔，杜日映.心血管医师必读，北京:人民卫生出版社，1996，15.
作者单位:526600广东德庆，德庆县中医院内科