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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2005年第5卷第11期综述与讲座

门奇断流术中关于高位食管支的讨论

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摘要:【摘要】高位食管支或异位高位食管支的漏扎是门奇断流术后近期再出血的重要因素,彻底断流是手术的关键所在,在条件允许时联合行分流术,可有效降低术后再出血率。利用胃镜随访掌握食管再曲张静脉的发展情况能预防和诊断再出血的发生。【关键词】门奇断流术。高位食管支。...

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  【摘要】  高位食管支或异位高位食管支的漏扎是门奇断流术后近期再出血的重要因素,彻底断流是手术的关键所在,在条件允许时联合行分流术,可有效降低术后再出血率。利用胃镜随访掌握食管再曲张静脉的发展情况能预防和诊断再出血的发生。根据患者的具体情况和再出血的程度选择合理的治疗方案,尽早再次手术。
    
  【关键词】  门奇断流术;高位食管支;术后再出血
     
  断流术以其不影响肝脏的门静脉血供的优点,已被广泛首选用于治疗门脉高压症并发上消化道出血。其中又以手术范围不大,创伤较小,止血作用确切的贲门周围血管离断术为最常用的术式 [1] 。门奇断流术后再出血是临床上较为棘手的问题,有研究报告其5年再出血率为3.3%~6.9%,10年再出血率为5.5%~8.3% [2]。高位食管支和异位高位食管支的彻底结扎是断流术的关键所在。若术中未能离断食管下段及贲门胃底周围的主要侧支血管,尤其是胃冠状静脉的食管支 高位食管支以及异位高位食管支等,则术后近期内将发生危及生命的大出血 [3] 。高位食管支和异位高位食管支的解剖位置 外科治疗门脉高压症的术式选择及因断流不彻底造成术后再出血的预防和处理是值得关注的问题,现综述如下。
    
  1 高位食管支及异位高位食管支的解剖位置
    
  1.1 高位食管支的解剖 在经胸手术中发现,在食管下段8cm内,胃左静脉(冠状静脉)升支和食管旁静脉与食管肌层常有5~8支粗大的交通支,外径可达0.8cm,多数位于食管壁的右侧及后侧,这些交通支实际上就是国人所说的胃冠状静脉高位食管支。高位食管支位于贲门右侧,距贲门约3~4cm处,在肝左外侧水平向前向上行走,在贲门上方4~5cm或更高处进入食管肌层内。
   
  异位高位食管支可与高位食管支同时存在,起源于胃冠状静脉主干,有时直接起源于门静脉左干,距贲门右侧更远,在贲门以上5cm或更高(8cm)处进入食管肌层,位置深而隐蔽,术中如果仅常规游离食管下段至贲门上6~7cm,则易遗漏。如Hassab手术,其食管离断范围仅在贲门食管交界上方3cm左右,未涉及高位食管支的断离,是不彻底的断流术 [4] 。而确切结扎这些分支是阻断门奇血流的关键,故术中应向上游离6~8cm的胸段食管。
   
  1.2 胃左静脉的变异 胃左静脉(冠状静脉食管支)压力升高是形成食管胃底静脉曲张的直接原因。因此,控制胃脾区这个门奇静脉间反常血流主要部位的压力升高,也就是贲门周围血管,特别是冠状静脉的高血流量,才是控制食管胃底静脉曲张的关键所在。断流术中,冠状静脉的解剖变异使得其高位食管支及异位高位食管支的彻底离断变得更加困难。姜均本 [5] 等通过96例尸解发现,冠状静脉开口可位于门静脉主干(47.9%),脾静脉(42.7%)和门静脉交汇部(7.3%),偶尔可见冠状静脉开口位于肠系膜上静脉;其收纳的食管支为1~3支多数汇入弯曲弓顶端。位于门静脉主干和门脾静脉交汇部的冠状静脉分支在常规断流术操作中难以寻找,而遗漏的冠状静脉分支必然会导致术后再出血。
    
  2 外科治疗门脉高压症的术式选择
    
  门奇断流和门体分流是治疗门脉高压症的两大类手术,各有其优缺点,故关于术式的选择一直争论不休。在我国实行断流术与分流术之比为2.86/1,其中以贲门周围血管离段术最多 [6] 。
   
  2.1 分流术 门体分流术能有效降低门静脉压力,可从根本上解除胃底贲门周围血管的高压状况,其控制出血率可达85%~100% [7] 。且能改善胃黏膜充血水肿的状况,使黏膜功能得到恢复,缓解门脉高压性胃病的发生 [8] 。但主要问题也在于其对门静脉的血流影响较大,使门脉向肝血流减少,甚至出现背肝血流,术后患者肝脏血中营养因子减少,更加重了肝脏营养障碍,呈进行性恶化以致出现肝萎缩和脂肪变性。另外某些毒性物质如氨等亦不可经过肝脏直接作用于脑组织,发生肝性脑病,尤其是大口吻合的门腔分流术更容易发生。同时,尚有一些患者由于术后吻合口血栓形成而发生再出血。国外有报道,分流术的手术病死率为12%,5年生存率仅为65%,肝性脑病发生率可达38%。就国内而言,选择分流术式较为谨慎。
   
  2.2 断流术 在我国,贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症的首选术式。断流术针对胃脾区的高血流状态,通过截断门奇静脉间的侧支循环,来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。一定意义上,断流术既阻断了门静脉的背向肝血流,有利于肝脏功能的恢复与保护。据统计,术后再出血率在10%左右 [9] 。其操作关键是胃冠状静脉的胃支,食管和高位食管支或异位高位食管支的有效接扎。经腹行断流术,切口暴露较差,术者很难无任何遗漏地将门奇静脉间的分支完全彻底地离断。故日本著名学者杉浦光雄提出了经胸肺下静脉平面以下食管段去血管化,联合经腹腹腔段食管和胃贲门部分去血管化、脾切除、食管横断、选择性迷走神经切断术和贲门成形术的杉浦(Sugiura)手术。该术式在保证食管旁静脉通畅的同时,能彻底地结扎高位食管支和异位食管支,再出血率低。杉浦等人总结671例断流术之结果,再出血率为1.5%。若用于那些肝功能较好的非酒精性肝病患者,其远期生存率及肝性脑病发生率均优于全门体分流术,手术死亡率及脑病发生率稍好于远端脾肾分流,因此提倡用于肝功能好的择期门脉高压患者 [10] 。但此手术需经胸腹两个切口,部分病例需行两期手术,手术打击大,且操作复杂费时,在我国推广有一定困难。其后有学者又提出了仅经胸或仅经腹的改良Sugiura术式,虽减小了创伤,但其术后生存率无明显提高。
   
  2.3 联合术式 作为治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉的理想术式,应该既能降低门静脉压力从本质上解除高位食管支引起食管静脉再曲张的威胁,又能保证肝脏的血液供应、降低脑病的发生率。国内学者提倡分流加断流的联合术式,即在同一术野中同时做分流和断流术,一般断流 术采用贲门周围血管断流术,分流术采用肠腔侧侧分流、肠腔桥式分流或脾肾分流术等。因贲门周围血管离段术后门静脉压力仍高,术后可能重新出现门体间侧支循环,因此附加周围型的门体分流术既适合降低部分门脉压力,又维持门静脉的血供。故有作者认为“断流加分流”能综合断流及分流的长处,是有互补作用的术式 [11] 。联合手术能有效地降低门静脉压力和血流量,消除或缓和食管区新生血管的形成和门静脉高压性胃病病变的发生,达到了近期止血和控制远期复发初学率的效果,同时术后维持较好的向肝血流,脑病发生率极低 [12] ;术后门静脉头向侧支消失,表示断流术直接消除了引起静脉曲张的贲门周围局部因素,同时避免因单纯分流术栓塞或残留高位食管支导致的复发出血;两种术式组合起来,不但有降低门静脉压力的作用,又能维持较多的门静脉灌注,缓和了分流术导致入肝血流量的骤减 [13] 。
    
  3 断流不彻底造成术后近期再出血的预防和处理
    
  3.1 胃镜随访 门奇断流术后,应对断流不彻底而造成食管胃底静脉再曲张出血的发生有充分的认识。对漏扎高位食管支引起的静脉再曲张出血进行积极的预防和处理。胃镜检查不仅能对断流术的疗效做出评价,还能准确地发现再曲张静脉,并给予及时处理。利用胃镜对患者进行术后随访,能及时掌握食管再曲张静脉的发展情况 [14] ,若发现再曲张静脉,则早期做硬化剂注射或静脉套扎,不仅能减少再出血风险,还能降低二次手术机会。如果术前病人食管胃底曲张静脉属重度,而手术后仍没有完全消失者,可于术后继续做内镜下硬化剂注射或静脉套扎治疗,也可减少再出血的发生。即使已发生再出血,若能在胃镜下明确出血点,给予硬化剂注射或套扎以达到止血目的或为二次手术创造条件 [15] 。当然,胃镜治疗实际上是一种介入性断流,但难以一次治理即杜绝再出血,必须长期随访,定期反复治疗,直到所有食管区张静脉均消失,其意义重在预防及为再次手术争取时间。
   
  3.2 再次手术的术式选择 因断流不彻底、漏扎高位食管支而再出血多数为术后早期急性大出血或第一次手术根本就未能控制出血。对于这种情况要争取早期手术;即便病人情况不允许立即手术,也应通过非手术治疗,待条件成熟后手术治疗。根据“曾做断流做分流,曾经上腹改下腹,曾经下腹改上腹,曾经腹腔改胸腔” [16] 的策略选择术式。再次经腹断流术时,因解剖结构破坏和广泛的粘连,很难分离、显露和离断食管下段和胃底贲门周围的反常血流,而且术中出血多、创面大、难以达到彻底断流的目的,故条件允许时可将分流术作为断流术后再出血治疗的首选术式。由于分流术既降低了门静脉压、减轻了静脉曲张,又缓解了门静脉高压性胃病,从而有利于防止再出血或降低了再出血的严重程度 [17] ,故断流术后再出血病人在行分流术后再出血率及再出血死亡率均较低。分流方法可选用门腔静脉或肠腔分流术,由于原手术的影响,上腹部有致密粘连,一般难以施行门腔分流术。但在横结肠以下区域粘连一般不多,可较为方便地施行肠腔分流术。如肠腔分流也有困难,而肠系膜下静脉有扩张时,还可行肠系膜下静脉-下腔静脉分流术。分流术应在保证吻合口通畅的前提下,适当限制吻合口的大小,以减少术后脑病的发生。对行分流术有困难时,可再次施行断流术,完全离断原手术遗漏的高位或异位高位食管支、胃后静脉及新生的侧枝循环。对于曾经多次手术的病例,由于腹腔粘连严重、无法分离时,可改用胸腹联合切口,或直接经胸切口,可比较方便的处理遗漏的高位食管支或异位高位食管支 [18] 。
    
  4 小结
    
  高位食管支或异位高位食管支的漏扎是门奇断流术后近期再出血的重要因素,彻底的断流是手术的关键所在。应充分地认识高位食管支和异位高位食管支的存在,了解可能发生的变异。在条件允许时行联合术式,能降低门静脉压力、从本质上解除高位食管支引起食管静脉再曲张的威胁又能保证肝脏的血液供应、降低脑病的发生率。断流术后利用胃镜随访掌握食管再曲张静脉的发展情况,可有效预防和诊断再出血的发生。对于因断流不彻底引起的再出血要争取早期手术,即使病人情况不允许立即手术,也应通过非手术治疗,待条件成熟后手术。

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  作者单位:400016重庆,重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

作者: 曾杰(综述)杜成友(审校) 2005-8-2
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