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1.1.1 适应证 （1）凡需作经尿道前列腺切除的尿道狭窄者均适合;（2）前列腺切除术后，尿道再狭窄者。
1.1.2 相对禁忌证 就BPH本身而言无绝对禁忌证，下列球囊成形术效果相对较差应慎行。（1）前列腺过大（>60g）者;（2）前列腺中叶增大为主者。
1.1.3 绝对禁忌证 伴有癌变的良性前列腺尿道狭窄。
1.2 术前准备 ［1～3，5］
1.2.1 病因确诊 术前必须经多方检查确诊尿道狭窄是由BPH引起，除外假性前列腺疾病，尤其要除外前列腺癌。
1.2.2 确定前列腺尿道长度 可用经直肠超声测量，亦可由膀胱镜和（或）逆行尿道造影（RUG）测量。
1.2.3 术前5～7天预防性应用广谱抗生素 口服先锋霉素和氨苄青霉素，或磺胺甲唑（新诺明）和甲氧苄啶。
1.2.4 建立静脉通路 便于经静脉给镇静剂或急救药。
1.3 操作方法与步骤 ［1～3，5～7］
1.3.1 方法与步骤 （1）病人仰卧在导管床上，一侧身体垫高，倾斜角度以透视下前列腺尿道显示最佳斜度为准（若用C型臂X线机，病人则平卧，通过旋转调节C臂得到最佳显示倾斜角）;（2）会阴及阴茎消毒、铺巾，用2%利多卡因行尿道口乃至整个下尿道麻醉;以下操作均在X-TV引导下进行。（3）基础性逆行尿道造影（RUG）:明确外括约肌、膀胱颈及底的位置、前列腺尿道长度:①将20～22F球囊导管（如20～22FCouncill球囊导管）置于前尿道内，以1～2ml稀释的造影剂充盈球囊阻塞尿道，并将膨胀的球囊调整至舟状窝内，紧闭尿道;②经导管注入30%泛影葡胺（导管与注射器紧密连接，防止渗漏），摄最佳斜位片，并在透视下进行外括约肌定位;（4）外括约肌定位方法有三种:①用一小号针头在与外括约肌重叠的皮肤处，对准外括约肌刺入;②转动C臂致使外括约肌与某一骨性标记（如耻骨下支下缘）重叠，此后球管及病人即固定不动;③操作期间用经直肠超声全程引导可确定狭窄全长及外括约肌位置，是最好的定位方法;（5）确定前列腺尿道长度，以便能全程得到扩张;（6）显示膀胱底部，膀胱内应保留部分造影剂，保留量以能显示膀胱底部为准;（7）抽空球囊，将球囊导管送至膀胱内，再经导管将超滑导丝插入膀胱，令其在膀胱内盘曲;撤出球囊导管，留下导丝;（8）一般用直径10mm高压球囊导管，先在前列腺尿道成形球囊上抹上大量润滑剂，再沿导丝将其置入前列腺尿道内，使球囊近端标记位于外括约肌（即尿道膜部）上方，即应在小号针或耻骨下支下缘上方;（9）经静脉给予镇静剂（如安定10～20mg）后，慢慢用稀释的造影剂充胀球囊，直至最大直径和压力，同时嘱病人作排尿动作（以增加腹内压，防球囊向压力低的膀胱内移位，一旦发现球囊移入膀胱，立即抽空球囊，调整位置后重新充胀球囊）。扩张持续时间约10min;遇前列腺尿道长而球囊长度不足以扩张狭窄全程时，应在第一次扩张后再次调整球囊位置，扩张未扩张的部分，包括膀胱颈部，并维持5～10min;（10）抽空成形球囊，以同一方向原位慢慢连续旋转球囊导管，使球囊尽量萎缩后，再撤出球囊导管，留下导丝;（11）再次行RUG，了解成形效果［方法同本操作步骤（3）］，并摄斜位片;如扩张不充分，须重复扩张;（12）证实扩张充分后，部分地抽空造影用球囊导管，并沿导丝将其送入膀胱内;（13）撤出导丝，用20ml稀释的造影剂或盐水将容积5ml的球囊冲胀（不会破）;再经导管用盐水冲洗膀胱，清除血液 和血块;（14）将球囊导管抽空后再撤出至前列腺尿道内，注入适量盐水使球囊保持一定的张力，以减少局部出血;若仍有明显出血，可更换更大直径的（26～27F）球囊导管，充分充胀压迫止血，并固定之;（15）病人带管回病房。
1.3.2 注意事项 （1）操作前，必须除外前列腺癌否则一旦扩张易造成扩散。（2）为了避免损伤外括约肌造成尿术后失禁，扩张前外括约肌准确定位极为重要。一旦经逆行尿道造影确定外括约肌位置之后，应固定好球管或标记针头，保持体位和球囊位置不变，以防定位标记脱落或移位，术中若能用经直肠超声定位则更为可靠。（3）前列腺尿道的扩张必须包括膀胱颈部。因此，必要是应在稍高平面进行短时间的球囊扩张成形。（4）整个操作必须动作轻柔，球囊操作前应大量涂抹润滑剂或粘性利多卡因;球囊扩张后所有导管操作均应在导丝上进行，以减轻疼痛，避免损伤已受创伤的尿道。
1.4 术后处理 ［1～4］
1.4.1 临床处理 （1）病人卧床休息、少动1天，观察出血情况。无出血者可取出球囊导管。（2）继续术前抗生素治疗5～7天。（3）取出球囊导管时嘱病人排尿。对少数自主排尿困难者，应再次插管排尿，并保留2～3天。（4）继续进行必要的BPH的有关药物治疗，有助于减少或延迟再狭窄的发生。
1.4.2 术后随访 重点注意排尿情况。遇有排尿异常及时就诊，必要时进行超声、CT或MRI检查，如有局部狭窄复发，进行RUG及再次球囊成形术，或内支架支撑术。
1.5 并发症及防治 ［1～4，8］ 前列腺尿道成形术操作简便，一旦成形术完成70%～85%病人的症状改善，其中80%无症状或明显改善，60%～70%病人尿动力学明显改善，避免了手术切除的系列并发症。术后恢复快，无须长期护理。球囊成形术创伤小，无严重并发症，有关的较轻并发症如下。
1.5.1 血尿 术后24h部分病人仍有轻度血尿，多数可自行停止。主要由扩张后的局部损伤所致。治疗:出血较多者，可保留球囊导管局部压迫48h。
1.5.2 拔管后急性尿潴留 多发生于前列腺大的病人（60～80g）。预防:对前列腺大者，术后导管保留时间应延长至72h以后。治疗:按正规操作重新安置导尿管，置管时谨防造成尿道再损伤和假性通道。
1.5.3 其它可能的少见并发症 如感染、前列腺炎、睾丸炎、精索炎，可抗感染治疗。
1.5.4 再狭窄 是球囊成形术的最大问题。据报道，三年复发率高达90%～100%。好在本操作可重复进行，经检查证实后可再次介入治疗。
2 前列腺尿道狭窄的内支架支撑术
2.1 适应证与禁忌证 ［1～5，7～12］
2.1.1 适应证 一般讲凡适合作球囊成形术者，也适合作内支架支撑术。但由于支架支撑术的远期效果尚需进一步观察，目前仅推荐以下适应证，相信随着支架的不断改进和新支架的进一步开发，其适应证将会进一步拓宽:（1）多次球囊成形术效果差或失败的良性前列腺尿道狭窄;（2）前列腺过大（>60g）的前列腺尿道狭窄;（3）以中叶增生突出为主的前列腺尿道狭窄;（4）不适合手术治疗或拒绝手术治疗的高危患者。
2.1.2 禁忌证 伴有癌变的良性前列腺尿道狭窄。
2.2 前列腺支架 ［1，6，7，9，13～16］ 目前临床应用的前列腺尿道支架大致可分成暂时和永久性二大类。
2.2.1 暂时性支架 此类支架优点是安置和取出容易，缺点是易结壳和移位。（1）Fabian支架，又称双螺旋支架，由不锈钢丝制成，有头、颈、体三个组成部分:头部有2个螺圈，置于阴茎尿道内;颈部长2cm，支撑膜部尿道;体部为螺圈，支撑前列腺尿道。可在X-TV或超声引导下，或内镜直视下安置。作为暂时性措施，效果满意，但安置到位后无法进行膀胱镜检查。另有一种结构类似的镍钛合金Fabian支架，可用较小的17F推送导管安置，支架内径也较大（展开后为24F）。（2）双篮塑料尿道支架（Double-Malecot）:为塑料支架，由三部分构成:一为膀胱篮，安置在膀胱颈平面;一为较小的篮子，安置在精阜近端和外括约肌上方;二个篮子之间由一根长度不同的16F导管桥连，导管的长度由前列腺尿道长度而定。导管远端有一长缝线，安置完成后抽出，也可用于取出或再安置。需定期更换。暂时性支架安置和取出容易，适用于手术风险大，预期寿命不长的病人解决尿潴留，效果良好。
2.2.2 永久性支架 永久性支架安置后尿路上皮经支架网眼长入，大约在4～6个月内支架完全混合入邻近组织，6～9个月内表面完全尿路上皮化。因此可防止感染、结壳和移位。永久性支架种类很多，且不断有新支架开发，目前常用的有以下几种:（1）Urolume（AMS）支架为自扩式支架，用细超赖热镍钛合金丝编织成网管状，有不同长度和直径，安装在直径7F的推送导管上。另一种经改进后，支架安装在内镜推送系统上，安置更为准确，配有标定导管测量前列腺尿道长度，在内镜控制下展开。Urolume被安全锁锁在导引器内，可回撤也可展开;一旦支架最后位置确定，撤出安全锁，支架即安全释放。支架近端置入膀胱颈，远端在外括约肌上方。（2）球囊扩张式钽支架由钽丝编织而成，事先压缩安置在一高压球囊上，安置简单。支架安置到位后，由球囊充胀而展开。球扩式支架由于其展开直径由扩张的球囊直径确定。因此有时可选用较大直径的支架，而按情况和需要选用直径较小的球囊扩张之，不一次扩张到最大直径。（3）自扩式支架，如镍钛记忆合金支架、Gianturco Z型支架、Wallstent等。国产前列腺支架有安泰公司生产用直径0.2mm的镍钛合金丝编织的镍钛记忆合金支架，直径7～10mm，长度25～40mm，相变温度25～35℃，支架输送器直径8.5F，临床应用效果良好。
2.2.3 支架的选择 （1）支架类型选择:暂时性支架多用于手术风险大，预期寿命不长的老年人解决尿潴留问题。大多数病人应选择永久性支架。（2）支架长度和直径:①支架长度:前列腺尿道长度+膀胱颈长度，即前列腺尿道长度+1cm。②支架直径:大多数选用8～10mm，亦有选用直径14mm者。
2.3 术前准备 同前列腺尿道狭窄球囊成形术术前准备。
2.4 操作方法与步骤 ［1，5，7，9，18］
2.4.1 方法与步骤 （1）～（7）操作同前列腺尿道狭窄球囊成形术方法与步骤（1）～（7）。（8）在X-TV引导下，沿导丝插入直径10mm的球囊导管，置入前列腺尿道内，球囊近端标记应位于尿道外括约肌（即尿道膜部）以上;用稀释的造影剂充盈球囊，直至狭窄处球囊上的压迹消失，然后撤出 球囊导管;球囊扩张范围应包括整个前列腺尿道及膀胱颈;若球囊长度不足，应调整位置进行分次扩张;（9）用润滑剂涂抹支架推送系统的外鞘管后，在X-TV引导下沿导丝将支架及支架推送系统向前推送，直至支架远端到达膀胱颈，近端一定要在外括约肌（注意标记）之上;经反复核对、调整并估计到支架展开后的短缩等确定支架位置无误后，固定推送器导管，并缓慢回撤支架外鞘管，支架慢慢释放展开（支架未完全释放前仍可在X-TV引导下调整支架位置）;支架完全展开后，即撤出推送器导管（不同支架置入方法稍有不同，可按支架安置说明操作）。（10）支架置入后再次行逆行尿道造影，了解尿道通畅情况，评价支架位置是否准确。
2.4.2 注意事项 （1）术中尿道造影确定外括约肌位置后，应固定好标记针头，或固定好病人体位和球管位置，防止定位解剖标记改变，术中若能用经直肠超声定位则更可靠。（2）支架安置位置要准确，远端应覆盖膀胱颈，但不可突入膀胱腔，否则游离于膀胱内的支架因无尿道内膜覆盖成为结壳和感染的祸根。支架近端应在外括约肌之上，若置入外括约肌内将引起术后尿失禁。（3）整个操作应动作轻柔，所有导管操作应在导丝上进行，球囊及支架推送系统置入前外表均应涂抹润滑剂，以减轻疼痛及避免新的尿道机械性损伤。（4）支架置入后1个月内不应做经尿道的仪器检查，以免造成支架移位，破坏支架表面正在形成的尿道上皮。必须进行时应由有经验的医师小心地操作。
2.5 术后处理 ［1，7，11，12］
2.5.1 临床处理 （1）继续术前应用的广谱抗生素5～7天。（2）注意观察排尿及有无出血，有明显出血者可用止血剂。（3）局部疼痛不适者，可对症处理。（4）继续进行有关良性前列腺增生的药物治疗，有助于改善支撑术的远期疗效。
2.5.2 术后随访 （1）门诊随访，重点注意排尿及并发症情况，及时发现并处理。（2）临床出现再狭窄征候时，应做经直肠超声检查，及时了解支架管腔内变化，必要时再次介入治疗。
2.6 并发症及防治 ［1，3，5，11，18］ 前列腺尿道支架植入术时间短、成功率高、创伤小、出血少、恢复快，如无意外几乎都能成功。支架置入后病人排尿及体质均明显改善。支架可长期留置，亦可重复治疗。置入后的并发症相对较少，无严重并发症。主要并发症如下。
2.6.1 膀胱刺激症状 几乎所有病人都有，以术后2～3天明显。会阴部疼痛不适或下坠感多在2周内缓解，少数可持续1个月。不能耐受者可给予镇静剂或解痉剂，个别需用杜冷丁。
2.6.2 肉眼血尿 3天内多自行消失，个别可长达3个月。少量渗血不必处理，明显者可用止血剂。
2.6.3 尿失禁 多有一过性尿失禁，大多在24h后消失。长期不愈者应检查支架位置是否跨外括约肌，一旦证实应及时纠正，必要时重置。
2.6.4 感染 表现为尿频、尿急，支架未完全被尿道上皮覆盖前易发生，可抗感染治疗。
2.6.5 尿潴留 大多不是支架置入所致，而是因病人同时伴有逼尿肌失代偿。此类病人即使取出支架，症状亦不会改善。
2.6.6 支架移位 少见，多因安置不正确引起，常移入膀胱内，可在X-TV引导下或内镜直视下取出重置。
2.6.7 支架内结石形成 用经直肠超声很易发现，一旦确诊可行取石治疗。
2.6.8 再狭窄 一旦证实可用球囊导管再扩张，或另置入一新支架，或用激光/射频等方法治疗。
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作者单位:611330四川成都，大邑县第三人民医院放射科
610083四川成都，解放军成都军区总医院放射科