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2 围手术期血压的波动性
病人对疾病、手术的恐惧，尤其急症病人对疼痛、意外伤害等均可造成血压升高，其升高的程度与病人的基础血压、受刺激的程度相关。因此，对无高血压病史者如果血压仅轻、中度升高可不急于处理，部分病人待情绪和病情稳定后血压可恢复正常，对血压仍高和有高血压病史者要依据血压的具体情况采取相应的治疗措施。病人到手术室诱导之前，气管内插管，切皮及手术探查等强刺激，手术结束拔管前后，在高血压病人自身调节功能减退情况下，由于交感系统及肾素血管紧张素系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高，其中以气管插管最强。此时，为了降低过高的血压，如麻醉加深过快或麻醉药与降压药的不恰当的联合使用，又可造成血压的急剧下降，为提升过低的血压，常在给升压药同时又减浅麻醉，又可引起血压的再度剧升，如此造成血压的跳跃式波动;血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血及脑血栓形成等;血压过低，由于冠状血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑血栓形成 ［3～5］ 。
3 术前准备
除紧急手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合WHO/ISH原发性高血压诊断标准和既往有高血压病史的病人，术前给予适当的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动及心肺血管意外十分重要，其降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内;对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下 ［2，6］ 。其降压的速度和方法应该依据病人的基本情况，心、脑、肾等主要器官功能情况，手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压剧烈下降，一般不主张静脉应用降压药物，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压。
3.1 高血压治疗原则 目前WHO和ISH推荐的抗高血压有6大类 ［1，2］ ，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α 1 受体阻断剂，应依据病人和合并症不同情况选择相应的药物。现代药物治疗的原则:（1）任何药物开始治疗时应用适当的最低剂量，以减少副作用，如单个药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者能耐受良好则应增加药物剂量;（2）尽量应用每日一次24h有效的长效制剂达到全天候治疗。这种制剂的优点是病人顺从性好，平稳降压、血压大幅度波动少，对减少主要的心血管危险事件及保护靶器官损害可能较短效制剂好;（3）合理选择联用药物以达到最大的降压效应，而使副作用最少。如果一个药物疗效差或不能耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类的药物，而不是增加第1个开始药物的剂量，使第1及第2个药物都在低剂量范围内，则副作用较少。
3.2 各类抗高血压药的临床应用
3.2.1 利尿剂1957年氯噻嗪问世，30多年来以氢氯噻嗪为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。但近年来氢氯噻嗪对代谢的副作用如低钾血症、糖代谢异常、脂代谢异常等日益受到临床的重视，目前较少单独使用并尽量小剂量应用。螺内酯常用于高血压合并心力衰竭，呋噻咪常用于高血压急症。新型利尿剂吲达帕胺的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在70%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。常用剂量1.25～2.5mg每日1次 ［1，2，7］ 。
3.2.2 β受体阻断剂 β受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。由于该类药物存在停药综合征的可能性，因此需要术前停用口服药物的病人尽量避免使用β受体阻断剂。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为可每日1次的新型高度选择性β受体阻断剂，服用方便，副作用小，值得推荐 ［8］ 。对合并劳累性心绞痛必要应用的病人停用口服制剂后，可考虑静脉滴注艾司洛尔，待病人能进食后再给予口服制剂。
常见副作用为心脏传导阻滞、心力衰竭、诱发或加重支气管 和周围血管痉挛等 ［1，2］ 。
3.2.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂在原发性高血压治疗中具有重要地位，用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等;苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表;苯烷胺类以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人 ［1，2，9］ 。手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如地尔硫卓、尼卡地平等。另外，地尔硫卓可能具有一定抗血小板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍，因此，有出血倾向或准备手术病人应引起注意 ［10］ 。
3.2.4 ACEI 目前投入临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异，但口服大多1h内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。其中卡托普利作用时间最短需每日2～3次服药，其它大多新型的ACEI如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压，其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率15%～30% ［1，2，11］ 。对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血压的病人可采用卡托普利静脉滴注。
3.2.5 ARB ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）的抗高血压药物。与ACEI比较，它作用于RAS的末端受体水平，更充分、更直接、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用。现有的ARB均系选择性AT 1 受体拮抗剂，其AT 1 :AT 2 的作用比值在1000倍以上。目前，国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦 ［1，2，12］ 。LIFE研究表明，虽然氯沙坦与阿替洛尔降压疗效相似，但前者显示出具有更强的减少心血管患病和死亡等综合危险性方面的益处 ［13］ 。
3.2.6 α 1 受体阻断剂 这类药物虽然系WHO推荐的六大类抗高血压药物之一，但口服制剂临床应用的不够广泛，其原因主要是其一它可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服，其实直立性低血压的发生率不足1%。其二是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用。代表药物为哌唑嗪，其次是特拉唑嗪和多沙唑嗪等，后二者较哌唑嗪脂溶性差，与α 1 受体亲合力只有1/2或更少，血压下降缓和，作用时间长，直立性低血压较少。此类药物可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。近年来问世的乌拉地尔为较有特色的α 1 受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压 ［1～3］ 。
3.3 联合用药 单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50%～60%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应通常采用联合药物疗法来治疗高血压，HOT试验 ［6］ 证明联合用药十分有效。联合用药充分增加降压效应约比单药治疗大2倍，因此可依据病人的血压及合并症不同情况合理地选择联合方案。WHO/ISA推荐的联合方案如下:（1）利尿剂+ACEI或ARB;（2）利尿剂+β受体阻断剂或α受体阻断剂;（3）钙拮抗剂+ACEI;（4）钙拮抗剂+α受体阻断剂;（5）二氢吡啶类钙拮抗剂+非二氢吡啶类拮抗剂;（6）二氢吡啶类+β受体阻断剂;（7）钙拮抗剂+ACEI+利尿剂;（8）ACEI+钙拮抗剂+利尿剂+α受体阻断剂。可能不适当的联合如下:（1）二氢吡啶类+利尿剂;（2）β受体阻断剂+非二氢吡啶类钙拮抗剂;（3）β受体阻断剂+ACEI ［1，2，6～13］ 。
3.4 手术过程中血压的控制 血压剧升，超过基础血压的25%～30%即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压仍高时，可给适量降压药调控至允许范围之内 ［3～5］ 。常用的静脉降压药物如下:硝酸甘油:扩张静脉为主，量大也扩张动脉，静脉滴注5min内起效。从5～10μg/min开始，然后依据血压5～10min增加5～10μg/min，至20～50μg/min，>40μg/min即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。
尼卡地平:静脉滴注80～250μg/min，起效时间5～10min，起效时间1～2min，作用持续时间1～4h。
艾司洛尔:静脉滴注50～100μg/（kg·min），作用持续时间10～20min。
拉贝洛尔:静脉滴注剂量1～2mg/kg，可迅速降低血压，适于高血压急症的治疗。
4 术后血压控制
术后血压受术前高血压的程度、血压准备是否充分、手术创伤的大小、失血的多少、麻醉方式、术中用药尤其是血管活性药物（包括降压药物或升压药物）等多种因素有关。对于较大的手术，病人受失血、麻醉药物、镇静药物、止痛药物等因素的影响，术后短时间内血压一般不会太高，有时甚至偏低。但随着血容量的补足，麻醉药物、镇静药物、止痛 药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压25%～30%和血压≥160/100mmHg的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，待病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。对于较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态的患者，术后血压多升高，对血压不超过基础血压25%～30%和血压<160/100mmHg的患者可根据病人的不同情况给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。
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作者单位:200032上海，复旦大学附属肿瘤医院麻醉科