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2 典型病例
患者，男，14岁，于2000年5月22日攀爬树上抓小鸟时触及10万伏高压电线，并被吸附于空中约10min，他人用木棍击落，无昏迷等，伤后3h入院。体检:头、面、颈、胸、腹双上肢约5%电烧伤创面，约3%为Ⅲ°焦痂，头顶部部分颅骨外露，中心区碳化坏死，腹部部分肌层坏死外露，右食指干性坏死。CT示:左枕部皮下血肿。入院后4天行右食指截指，创面切痂，局部皮瓣修复植皮术。术中见颅骨外露约7cm×25cm大小，其中约5cm×24cm大小坏死，清除变黑坏死的颅骨外板，根据创面大小，双侧任意型皮瓣转移修复，左侧蒂部位于枕部，右侧蒂部位于额部，约为5cm×25cm大小，供区行中厚皮片移植修复。术后皮瓣成活好，术后11天皮瓣下积脓，坏死颅骨外露，术后18天再次手术，术中见矢状缝、冠状缝处颅骨松动，脓性分泌物渗出，予清除坏死颅骨，咬除颅骨外板，头顶部矢状缝约0.7cm×2cm大小颅骨全层坏死脱落，硬脑膜外露坏死，色泽灰暗，脓性分泌物，恶臭，清洗后原皮瓣覆盖，术后予抗感染、营养支持等处理，1个月后创面基本愈合出院。
3 讨论
（1）头皮全层坏死、颅骨外露创面，传统的等待皮肤组织自然液化脱落后再手术的方法已经落后，现多主张早期手术，创面覆盖的方法有多种，各有利弊。切痂后咬除颅骨外板后直接植皮，皮片往往不能一次全部成活;在颅骨外板上钻孔后，待肉芽生长或死骨自然分离后再在肉芽创面植皮，需二次甚至多次手术，疗程长，容易发生并发症，而且愈合后的创面易于破溃或形成慢性溃疡 ［1］ 。用游离皮瓣或自体大网膜移植，创伤大，风险大且术后皮瓣臃肿，有碍美观，且因操作复杂，在基层医院往往受到一定限制。皮肤软组织扩张术，虽可把秃发治疗提前进行 ［2］ ，但扩张区有发生感染而失败的危险，且不能早期覆盖颅骨，增加了颅骨外露区颅内感染的危险 ［3］ 。任意型皮瓣修复头皮全层坏死并颅骨外露，操作简单，效果满意，可尽早覆盖颅骨，减少创伤，缩短了首次治疗时间，节省了首次住院费用。术后留有秃发区及修复缺损范围相对有限为其不足，但仍不失为一种有效方法，尤其适应于基层医院。
（2）任意型皮瓣因无知名动脉，其长宽比例受到限制，但头部因血供良好，长宽比例可达3:1～4:1 ［4］，甚至5:1皮瓣也能成活良好，此为任意型皮瓣修复头皮缺损并颅骨外露提供较好的操作空间。广泛头皮深度烧伤早期死亡可能性大，收治的患者中，头皮缺损并颅骨外露的范围大多相对不大，此为任意型皮瓣修复头皮缺损并颅骨外露成为可能。
（3）无感染创面且颅骨完整性未遭破坏，颅骨应予保留以作支架，但皮瓣必需够大，周边超出坏死范围约1cm，以使皮瓣与基底愈合良好，避免颅骨外露需二次手术。感染创面或颅骨完整性遭破坏则需彻底去除坏死外板（内板尽可能保留以作支架），避免皮瓣下积脓或坏死颅骨分离影响皮瓣与基底愈合，创面经久难愈或多次手术。切痂时使用止血带，可减少术中出血并缩短手术时间。
【参考文献】
1 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京:科学出版社，2000，273.
2 潘云川，陈彦，马心赤等.皮肤软组织扩张术修复头皮缺损并颅骨外露9例.中华烧伤杂志，2003，19（1）:58.
3 沈祖尧，王乃佐，马春旭，等.广泛头皮深度烧伤伴颅骨全层坏死的治疗.中华整形烧伤外科杂志，1995，11（1）:10-12.
4 黎鳌，杨果凡，郭恩覃.手术学全集.整形与烧伤外科卷.北京:人民卫生出版社，1996，33.
作者单位:362000福建泉州，解放军第180医院烧伤整形科