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【摘要】 尿路结石属中医淋证范畴，由于湿热蕴结煎熬尿液，杂质结为砂石而致。具有淋证的临床表现，以尿中排出砂石为主要特征，其治疗大法:除手术指征外，病初多为湿热实证，宜清利排石;后期多虚，或虚实夹杂，或病起则即有虚象者，标本兼治或通因通用。
【关键词】 尿路结石;石淋;辨证施治;
1 概述
尿路结石属中医淋证范畴，淋之名称，始见于内经，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，并指出为“热在下焦”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状:“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中 ［1］ 。”由于湿热蕴结，煎熬尿液，杂质结为砂石而致病，具有淋证的临床表现，以尿中排出砂石为主要特征，尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时忽然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹连及外阴，尿中带血，舌红苔薄黄;或虽未排出砂石，但具有砂石引起的腰部剧痛，突然尿闭，尿道窘迫，尿中带血等症状。若病久沙石不去，可伴见面社少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印脉细而弱，或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。其发病机制，古人认为除三因学说外，都归纳为:“肾虚而膀胱有热”;初则为热淋、血淋、膏淋，久则火炼而成石，即为“砂淋”，大则成石，为“石淋”。如“罐之久煎而生碱也”（华佗中藏经）。
这类似现代医学的胶体晶体平衡失调和新陈代谢紊乱等说法。根据国内资料，以膀胱结石为最多，输尿管结石次之，肾结石又次之，尿路结石为最少。
2 辨证施治
历代医家认为本病病因主要与肾虚，膀胱湿热有关，根据主证多采用清热利湿，通淋排石。中医治疗结石包括排石疗法和溶石疗法;排石疗法采用通淋排石，清热利尿，还兼行气活血，化瘀散结，对体者还辅以补肾，温阳，益气等法。但其具体运用还应根据临床病情变化，以辨证施治为基础，灵活变化，随证施治，同病异治，是中医独特之经验。其治疗大法:除手术指征外，病初多为湿热实证，宜清利排石;后期多虚，或虚实夹杂，或病起则即有虚象者，标本兼治。
2.1 排石通淋法 证见:腰酸腰痛，尿频或血尿，尿中时夹砂石，苔白或薄黄，脉数，此属湿热聚结下焦，治宜清热利湿，排石通淋法。方用排石汤加减。处方:金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、葶苈子、瞿麦、冬葵子、滑石、牛膝、琥珀。煎服法:水煎，早晚2次分服，水煎第3遍代茶饮。方剂分析:本方为利水通淋、排石之剂。金钱草、海金沙、鸡内金消坚排石化结，瞿麦、冬葵子、滑石、石韦等为清热利湿，通淋排石，琥珀、葶苈子排石化痰，葶苈子入肺、膀胱经用于治疗结石是借其肃降功能，使肺气宣通，膀胱之气化以推动结石下移，亦有“提壶揭盖”之意 ［2］ ，牛膝活血祛瘀，引血下行。均为用于一般淋病实证之通利排石之良方。如血尿加大小蓟、生地、藕节;尿中有血条血块者，加赤芍、血竭以活血化瘀 ［3］ ;若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草缓急止痛 ［4］ 。
2.2 清热化结法 证见:腰酸腰痛，尿中时夹砂石，尿频尿急，色黄赤，或时突然阻塞或时伴发热，甚则尿中带血，舌苔薄黄，此属“湿热交结膀胱”。治宜清热利湿，通淋排石。方用八正散 ［1］ 加金钱草、海金沙，鸡内金以增强消坚排石化结之功。处方:木通、扁蓄、瞿麦、滑石（包）、山栀、车前子、甘草梢、大黄、灯芯草。煎服法:水煎，早晚2次分服，水煎第3遍代茶饮。方剂分析:此方清热解毒，利水通淋，消石散结。瞿麦、扁蓄、木通、滑石利尿通淋;大黄、山栀、甘草梢清热解毒，促使药物迅速下行;金钱草、海金沙、鸡内金以增强消坚排石化结之功，车前子以利水通淋。方为泌尿系结石继发性炎症时伴有继发脓尿，细胞增加等症状时，效果特显。对于膀胱结石，也为常用之剂。
2.3 活血理气化瘀通淋法 证见:腰痛，小便刺痛，肾区叩击痛明显，尿黄尿赤。此属气滞血瘀，热结下焦，宜活血理气，化瘀通淋。方用自拟化瘀排石通淋汤。处方:金钱草、海金沙、鸡内金、琥珀、台乌药、当归尾、生蒲黄、血竭、王不留行、牛膝、砂仁、扁蓄、穿山甲（炮）。煎服法:水煎，早晚2次分服，水煎第3遍代茶饮。方剂分析:本方为利水活血，化瘀排石之良方，金钱草、海金沙、鸡内金消坚排石化结;琥珀、扁蓄通利化石;砂仁、台乌药化气;血竭、当归尾活血;王不留行、蒲黄化瘀散结;牛膝助结石下达，穿山甲善走窜，性专行散，能通经达络而达病所。
加减法:（1）上尿路结石:车前子5钱、王不留行4钱;（2）下尿路结石:加滑石1两、乌药3钱、大黄2钱;（3）常用补虚药:气虚加党参5钱、黄芪5钱至1两;肾阳虚加肉桂1钱，附子、补骨脂各3钱;肾阴虚加熟地、鳖甲各5钱;脾虚加山药5钱酌减冬葵子;（4）常用行气破血药:青陈皮、厚朴、三棱、莪术各3钱;（5）常用活血化瘀药:乳香、没药、赤芍、苏木各3钱，桃仁3～5钱;（6）对结石久不移动而体质较强者，除用上述行气破血、活血化瘀药外，再加皂角刺各3钱，白芷5钱;（7）对绞痛发作者，除酌加上述行气活血药外，再加广木香、香附各3钱;（8）有泌尿系感染时，加黄柏、地丁。
2.4 益阴利水通淋化结法 证见:腰腹酸痛、头眩晕心烦、舌红少苔，或舌尖红、脉细数，此属肾经虚损，泌尿机能减退，致代谢产物排泄不畅，停潴滞结而成。治宜益阴利尿，通淋化结法，方用:六味地黄丸合石韦散加减 ［3］ 。处方:金钱草、海金沙、鸡内金、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、琥珀、冬葵子、瞿麦、女贞子、石韦、生地、阿胶。煎服法:水煎，早晚2次分服，水煎第3遍代茶饮。方剂分析:本方为益阴利水，通淋化结之方，旨在益阴，不专利水道，阴虚之人认为须忌利尿，阴虚过于渗利，津液反致耗竭，阿胶旨在润燥补阴，益以生地润燥滋阴之力更著，使利不伤阴。滑石、木通利水，二苓渗湿，佐以海金沙、冬葵子、瞿麦通淋化结之力更强，最为利水通淋不伤阴的善剂，用于肾盂结石，每收良效。
2.5 益气渗湿通淋排石法 证见:面不华，腰酸痛尿不畅，舌质淡红，脉濡数，此属气虚不敛，治宜益气渗湿，通淋排石法，用补气排石汤。处方:黄芪、党参、当归、茯苓、五味子、琥珀、海金沙、冬葵子、金钱草、石韦。制服法:水煎，早晚2次分服，水煎第3遍代茶饮。方剂分析:本方为补气利水，通淋排石之剂，用黄芪、党参、五味子以补虚敛气，当归养血以助利水道，琥珀、冬葵子、海金沙、金钱草以通淋排石，本方故用于中气不举，泌尿机能减退，此方有补气而兼调气利水作用。若有肾阴虚之证可酌加生地、山药;若见肾阳虚应佐加巴戟天、肉苁蓉，若主证中腰痛明显，配以杜仲、牛膝、枸杞子，若见瘀血宜辅以王不留行、牛膝收效尤佳。
以上5种治疗方法，临床上要谨守病机，辨证论治。病情单纯者可用一法，病情复杂者可合并使用。邪实而正虚者，先攻后补，正虚邪实者，先补后攻，正盛邪实者，重用攻法，正虚邪衰者攻补兼施。于正邪之辨别，主要观其主症（包括舌苔、脉、体质等），抓其主要矛盾方面，进行辨证立法，在扶正方面着重选用与脾肾及补气补血有关药物，在祛（攻）邪方面，多用利水排石，化结清热之法。遵照辨证原则，对预期疗效方能提高。
3 讨论
3.1 关于治疗法则问题 清利湿热，通淋化结排石之法是治疗本病的根本大法，但不能忽视辨证施治原则，应及时结合B超、X线腹部平片等项检查予以确诊。若肾阴虚应佐以益阴补水之法（特别对老年人肾阴多见虚象）。若肾阳虚应佐以益肾补虚之法。若兼有明显肝郁气滞之象，则宜佐以疏达肝气，若见血虚气损显著，又佐以补养气血。若血尿严重疼痛满急，此为血淋见证，当以清热凉血为主。或一法独用，或两法交替服用。总之，只要遵循辨证施治的原则，随证配伍，其效更著。
3.2 关于掌握利水通淋法问题 对于石淋的治疗应注意两个方面。一是辨析结石的现状:要对结石所处位置、个数、大小、形状等情况进行详细的了解。结石在肾及膀胱，一般处于静止状态;结石移动由肾进入输尿管，或由膀胱进入尿道，因移动而疼痛，因结石损伤血络而尿血，因结石阻塞尿道而排尿中断，尿道窘迫难忍。二是整体辨证:在分析砂石存在状况的同时，对机体状况进行辨证分析。在排石治疗期间，注意多饮水，适当进行跳跃活动，以助结石排出
3.3 关于前人“淋家忌汗”之说问题 古人有“淋家忌汗”之戒，提出淋证忌汗，是因淋证可出现寒热症状，但其寒热并非外邪袭表，是由湿热薰蒸，正邪交争而致，病在膀胱之腑而非太阳经证，因此，应清利湿热，非发汗解表所宜，若发其汗，尤其是误用辛温，不仅不能退热，反而助热伤阴，故当忌用。若淋家新感外邪，出现寒热表证，是淋证兼有表证，当配合解表，但非治疗淋证之法。临床证明，淋家兼见外感之证，而需用汗法，是不能偏非，但辛温等药发汗峻剂，应当慎用，以免阴血受伤 ［4］ 。
3.4 关于淋证忌补问题 因淋证初起，湿热内蕴，由于湿性困重而有倦怠之象，容易误认为虚，若施以补法，补而恋邪，易致湿热留而不去，病情迁延生变，对此，自当忌补。但淋证有虚实，初病实证，湿热内盛，非补所宜;对于久淋虚证，脾虚中气下陷，肾虚下元不固，气血阴阳亏虚，自当用补，则不应禁忌。因此，淋证忌补之说是有片面性的。实则清利，虚则补益为淋证基本治则，并非不可用补 ［1］ 。失调或代谢紊乱时而能使尿内晶体沉淀，久之形成之石，因中药治疗首先是能调整晶体平衡及代谢紊乱作用。其次，对结石有溶解作用，如金钱草目前广泛应用，据文献报道对某些无机盐结石有溶解作用。
3.5 关于结石直径大小与排石效果问题 中药治疗结石一般直径在0.5cm～1.0cm上，且位于肾盂或肾盏者，取得疗效的机会较多，对有自行排石之可能者，中药可加速其排出机会，如超过上述直径用中药治疗时间宜长，是能促使结石间质疏松，特别对草酸盐复合结石更能有松懈其间粘合作用，结合西医碎石，可增强疗效。
3.6 关于治疗时机问题 一般生理状态的尿液中，溶解有许多无机盐类之晶体（如草酸盐、尿酸盐、磷酸盐、碳酸盐等）。《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇提出“淋家不可发汗”，而有淋证忌汗之说。《丹溪心法·淋》认为“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”，而有淋证忌补之说。对此均应具体分析认识。
【参考文献】
1 明·龚廷贤.万病回春.天津:天津科学技术出版社，1993，4（2000.10重印）:
2 周世星.葶苈子化石排石确实有效.中医杂志，2000，（10）:637.
3 李明富.中医内科学.北京:中国中医药出版社，2000，4.
4 章永红.常见内科病中医治疗.北京:金盾出版社，2000，9.
作者单位:271213山东新泰，新汶矿业集团禹村医院
（编辑:一 坤）