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【摘要】 目的 分析周围型肺腺癌的CT征象特点以提高CT诊断正确率。 方法 回顾性分析51例行CT引导下胸部穿刺术并经细胞学证实的周围型肺腺癌CT表现。 结果 CT扫描直接显示，51例周围型肺腺癌主要CT征象是分叶征，毛刺征，棘突征，空泡征或空气支气管征，胸膜凹陷征，血管集束征等。 结论 综合分析CT征象并结合临床资料，对周围型肺腺癌的正确诊断有很大提高。
【关键词】 周围型肺腺癌;断层摄影术;对比研究;诊断
【Abstract】 Objective To analyze the CT features of peripheral pulmonary adenocarcinomas so as to improve the accuracy of the diagnosis.Methods The CT features of51patients with peripheral pulmonary adenocarcinomas proved by CT-guided lung biopsy and cytology，were studied retrospectively.Results CT scan directly showed that the main signs of peripheral pulmonary adenocarcinoma were deep lobulation sign，spiculation sign，spiculate protu-berance sign，vacuole sign or air bronchogram，pleural identation sign，vessel convergence sign，mediastinal lymph node enlargement and metastasis into distant organs.Conclusion A comprehensive analysis of basic CT features combined with clinical information，is conducive to enhance the accuracy of the diagnosis of peripheral pulmonary ade-nocarcinoma.
【Key words】 peripheral pulmonary adenocarcinoma;computed tomography;comparative study;diagnosis
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近几年其发病率呈逐渐增高的趋势，是当前癌症中死亡率最高的一种。而其中，腺癌的比例也呈上升趋势。在周围型肺癌中，腺癌是最常见的一种，较其它病理类型患病率高 ［1，2］ 。本文对2002年4月～2004年4月山东省肿瘤防治研究院行CT引导下穿刺术并经细胞学明确诊断为周围型肺腺癌的51例病人CT征象进行了回顾性分析，以期提高对周围性肺腺癌的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 行CT引导下穿刺术并经细胞学证实为周围型肺腺癌病人51例，均行CT扫描。其中，男37例，女14例，年龄36～81岁。
1.2 CT扫描及引导下穿刺术 采用Picker2000型螺旋CT机扫描并定位，取仰卧位、俯卧位、侧卧位，行胸部穿刺术（穿刺针为:0.9mm，1.2mm直径，针长15cm）并分别以肺窗（WW1600Hu，WL-770Hu）及纵隔窗（WW400Hu WL30Hu）显示病灶、摄片，观察病灶内部结构及边缘征象，邻近结构等CT表现。
2 结果
51例中，肿块直径≥4cm者32例（62.75%）;病变内部特征:21例（41.18%）显示为空泡征或空气支气管征，3例显示为≥1cm空洞，2例可见钙化;病灶-肺界面有深分叶征20例（39.22%），毛刺征27例（52.94%），棘突征30例（58.82%）;病灶邻近结构出现胸膜凹陷征32例（62.75%），血管集束征11例（21.57%）;其中有49例（96.08%）出现上述3种以上征象。
3 讨论
周围型肺腺癌发病部位无特异性，形态上多呈肺野周围孤立性圆形或椭圆形肿块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。本组51例中有32例显示为直径≥4cm肿块，最大者直径约7.2cm。除肿块性病灶外，根据病情的发展程度及腺癌的病理分化程度等，还可表现为肺门及纵隔淋巴结肿大，双肺或对侧肺内转移，脑转移以及骨转移等远处播散的征象 ［3］ 。
3.1 周围型肺腺癌的CT表现 ［3～5］
3.1.1 病变内部特征
3.1.1.1 空泡征或空气支气管征 空气支气管征表现为病灶内出现管状低密度影（气体密度），长短不一，有的有分支，非典型者表现为单个圆形或椭圆形气体密度影。空泡征表现为瘤体内有偏心性或中央性，直径约3mm的小空泡影。其病理基础为:（1）微支气管阻塞扩张;（2）数个肺泡破裂的融合腔;（3）生长不均未被肿瘤占据的残存肺组织;（4）肿瘤内碳末沉积，其密度低于肿瘤组织。这一征象薄层CT的扫描显示较好。本组51例肺腺癌中21例（41.18%）显示有空泡征或空气支气管征。这在其它病理类型的周围型肺癌比较少见。其原因是腺癌由于有较多的纤维组织增生，瘢痕组织收缩而使得被包裹的细支气管扭曲、扩张。
3.1.1.2 空洞 空洞占肺癌的5%～15%，多见于≥3cm的肿块，在腺癌中占2%。腺癌空洞表现为偏心，壁厚薄不均，与鳞癌空洞相比其特点是空洞较小，多小于1cm，可多发，无液平，可见典型壁结节。本组仅有3例显示为≥1cm空洞。
3.1.1.3 钙化 极少数肺恶性肿瘤中有钙化，位于边缘的结节状钙化可能是原有的良性钙化被肿瘤包入。位于中央，呈网状，弥漫小点“胡椒末”状及不定形状者多为恶性，由于肿瘤营养不良，钙化沉积于瘤内坏死出血性或粘液腺癌本身的组织结构特点所致。本组仅有2例可见钙化。
3.1.2 病灶-肺界面
3.1.2.1 分叶征 分叶征表现为肿瘤边缘凹凸不平呈花瓣状突出。多数学者认为其病理基础一是与肿瘤边缘各部位细胞分化程度不一，生长速度不同有关;二是与肺的结缔组织间隔进入肿瘤的血管，支气管分支有关，从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶;三是与次级肺小叶的限制作用有关。根据分叶程度，分为浅分叶、中分叶、深分叶。深分叶指以分叶部分的弧度为标准，弦距与弦长之比>2/5。深分叶对周围型肺癌诊断意义较大。本组其出现率为39.22%，但对腺癌与其它类型肺癌鉴别意义不大。
3.1.2.2 毛刺征 毛刺征表现为结节边缘向周围伸展的，无分支的，直而有力的细线条影，近结节端略粗。肺癌开始生长时边缘锐利，后因浸润程度、宿主对肿瘤的反应而边缘模糊，形成毛刺。1986年，Siegelman等 ［5］ 首次提出了病灶边缘分级标准。他们分析634例孤立性肺结节的CT所见，把其边缘按CT表现分为4型:Ⅰ型边缘光滑锐利;Ⅱ型中等光滑;Ⅲ型边缘明显不规则波浪状或少量毛刺;Ⅳ型边缘明显不规则且有毛刺。该组中恶性率Ⅰ型为21.2%，Ⅱ型为57.7%，Ⅲ型Ⅳ型为88.5%。本组27例（52.94%）显示该现象，说明毛刺征对周围型肺腺癌有较高的诊断价值，这一 征象应主要与炎性结节中的充血征鉴别。
3.1.2.3 棘突征 棘突征指介于分叶和毛刺间的粗大结构，呈杵状，是一种特殊的分叶。病理上为肿瘤细胞的浸润，是在分叶的基础上部分分化程度低，生长更快的肿瘤细胞亚群沿血管支气管周围的结缔组织浸润或沿淋巴管蔓延。许多研究认为棘状突起仅见于肺癌，本组棘突征的出现率为58.82%。
3.1.3 病灶邻近结构
3.1.3.1 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征常呈线形影，位于肺内病灶与胸膜之间，多以一小三角形止于胸膜面，亦呈喇叭状，病灶近叶间胸膜也可致叶间胸膜凹陷，但不会出现喇叭口状改变。大体病变可见局部为胸膜凹陷，主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致，其内可充填有液体或胸膜外脂肪。有学者认为其为肺癌特别是周围型肺腺癌一早期征象。其诊断价值较大，本组32例（62.75%）CT影像上均可见轻重不一的胸膜凹陷。
3.1.3.2 血管集束征 血管集束征是指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系。CT图像上发生于肺内血管附近的结节肿块可影响血管正常走行和形态，表现为多种形式:（1）肺内血管自病灶内穿过;（2）肺内血管受病灶牵拉向病灶移位;（3）肺内血管在病灶边缘截断;（4）肺内血管受病灶压迫移位。其中血管受压移位不作为血管集束征的表现。其余（1）（2）（3）项为其阳性表现。当血管走行与扫描层面平行时较为典型。该征象在病理类型上以腺癌的出现率较高，本组血管集束征出现率为21.57%，原因可能与腺癌的血供丰富有关。
3.2 CT诊断肺肿瘤的限度 ［6］ 虽然有文献报道空泡征，空气支管征等征象对肺癌的诊断和鉴别诊断有重要价值。但结核瘤和炎性假瘤常出现毛刺、空气支气管征，结核瘤和隐球菌病肿块内也可见空泡征。肺门、纵隔淋巴结肿大至2cm以上时，淋巴结结核肺癌淋巴结转移均可呈环形强化，二者鉴别困难。因此在肺结节或肿块的诊断和鉴别诊断时，过于强调某一征象的“特异性”，往往会造成误诊。临床工作中应结合病史，实验室检查，综合分析影像征象，才能做出正确的诊断。
【参考文献】
1 吴恩惠.医学影像诊断学，第4版.北京:人民卫生出版社，2000，86.
2 石木兰.肿瘤影像学.北京:科学出版社，2003，237-260.
3 杨光华.病理学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，180-185.
4 Kuriyama K.CT-pathologic correlaticn in small peripheral lung can-cer.AJR，1987，149:1139.
5 Siegelman SS.Solitary pulmonary nodules:CT assessment.Radiology，1986，160:307.
6 周智洋.周围型肺癌的CT诊断与病理对照.江西医学院学报，1994，1:93-96.
作者单位:250117山东济南，山东省肿瘤医院
（编辑:若 木）