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性激素补充疗法（HRT）是对更年期女性卵巢功能衰退、性激素不足有关的健康问题而应用的临床医疗措施，以维持和改善绝经过渡期及绝经后妇女的健康状况和生活质量。半个多世纪以来，绝经期妇女性激素补充治疗（HRT）在全世界的许多国家和地区得到越来越广泛的应用。与此同时，有关HRT利与弊研究却从来没有停止过。近年来国际上大规模随机对照的临床研究，从循证医学角度提出一些明确的结论意见，使这一疗法进一步成熟。目前可以肯定的是:HRT可调整绝经过渡期月经的改变;改善和治疗植物神经血管运动功能不稳定症状;减少骨丢失，保持骨量，预防骨质疏松及相关骨折;明显改善绝经后的泌尿生殖道萎缩症状。此外，对心血管系统、神经系统的作用，与肿瘤的发生的关系也进行了许多研究。为科学、合理应用HRT，本文就其对部分器官系统和妇科肿瘤的风险研究进展予以综述。
1 对心血管系统的作用
1993～1998年，WHI在美国对27000名50～79岁绝经后妇女进行了题为“健康绝经后妇女使用雌激素加孕激素的危险和受益”的大规模、多中心随机对照的临床试验。研究结果表明:连续联合HRT组与安慰剂组相比，心脏病事件发生的绝对风险是在1万名妇女中增加了7个人，相对风险为1.29;中风绝对风险是1万名妇女中增加了8个人，相对风险为1.41，肺栓塞绝对风险是1万名妇女1年中增加了8个人，相对风险是2.13。静脉血栓的危险性增加2～4倍，在治疗的最初1～2年内危险性最高，伴有凝血功能异常者危险性更高。结论是雌、孕激素联合治疗不宜用于绝经后妇女心血管疾病的预防。应用HRT预防绝经后妇女骨质疏松时，应考虑对心血管的风险。2002年北欧围绝经期后城市妇女随诊9年的结果，每1000妇女每年患心肌梗死（MI）的RR、HRT组为0.61，非HRT组为2.20 ［1］ 。2003年丹麦9898名≥45岁护士随诊5年的结果:HRT组缺血性心脏病及MI的RR不比非HRT组降低 ［2］ 。
2003年中华医学会妇产科分会绝经学组及在女性内分泌和更年期保健方面的专家对HRT的利弊关系和临床应用进行了系统分析，结合我国医疗实际情况提出:目前HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防，6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病禁用，慎用于血栓栓塞史或血栓形成倾向 ［3］ 。
2 HRT与神经系统功能
绝经后随年龄增长，会出现神经退行性变及与此相关一些症状。认知功能（如记忆功能、信息加工功能），包括分析、比较、综合、抽象和概括功能等，在绝经后妇女都会随着年龄的增长而减退。绝经后妇女患阿尔茨海默病（AD）的危险性比同年龄的男性高2～3倍 ［4］ 。有许多研究表明:在与认知功能有关的大脑组织如大脑皮层、海马、杏仁核、丘脑、前基底等有关组织中，都可以检测出雌激素受体及雌激素水平 ［5］ 。雌激素影响脑多个区域及神经内分泌系统功能，雌激素的撤退在与神经退行性变及与此相关的一些症状中可能有作用。由于雌激素对脑不同区域的作用有差别及研究方法学上的问题等，致使HRT对认知功能的作用结果不完全一致。在20世纪90年代初，大多数人认为，HRT可以改善绝经后妇女的认知功能，预防和治疗AD，但最近的研究表明，对上述观点存在争议。
美国1995年6月～2002年7月对4532例65岁以上健康妇女的研究结果表明:雌孕激素联合应用，可增加痴呆症的发生，不能预防轻度认知功能减退的发生 ［6］ 。另外的研究发现对绝经后的有症状者雌激素可以改善部分认知功能，如语言、听觉、记忆、觉醒推理能力、认知反应速度，而其他方面如视觉记录、工作记忆、复合注意力、精神状态、语言听觉功能等作用无一致的结果。对无症状的绝经后妇女，未发现雌激素对认知功能有改善作用。美国一项关于绝经后应用HRT与发生痴呆症危险性的病例对照研究发现，绝经后应用雌激素大于6个月，就可能对妇女的认知功能有保护作用，可降低痴呆症发生的危险 ［7］ 。此外对孕激素是否可以改善认知功能，尚无足够的证据。
3 HRT与肿瘤
3.1 HRT与子宫内膜癌 子宫内膜是性激素的靶器官，子宫内膜癌是持续、高涨雌激素刺激，又无孕激素调节和阻断的结果。
1975年由Ziel和Smith两位作者同时在新英格兰医学杂志发表了外源性雌激素明显增加内膜癌的危险性，才终止了单用雌激素进行性激素补充治疗的历史。近年多数研究表明，加用孕激素可降低子宫内膜病变的发生率 ［8］ 。因此，对有完整子宫的妇女，目前已达成共识，给予雌激素补充治疗时，应联合应用孕激素。然而，加用孕激素只能降低子宫内膜癌变的发生率，却仍有内膜增生甚至癌变的危险性。加用孕激素过多，会减弱雌激素的益处，发生孕激素过多的副作用。因此，北美绝经协会认为，性激素补充治疗中加用孕激素的主要目的是保护子宫内膜，应在保证子宫内膜安全的前提下，通过调整剂量、用药时间等以尽量减少孕激素导致的副作用。子宫内膜改变是衡量孕激素加用是否合适，指导临床用药的主要指标之一。因此建议监测子宫内膜的变化，指导临床孕激素的合理应用及HRT个体化。
3.2 子宫肌瘤 子宫肌瘤的发生发展与性激素关系密切，对患肌瘤者进行HRT易出现异常阴道出血、肌瘤增大等，常为终止HRT的原因。多数学者主张子宫肌瘤患者可用HRT。应注意使用的药物小剂量周期使用。随访时，要特别注意异常阴道性出血及肌瘤大小情况。
3.3 HRT与卵巢癌 绝经后高水平的促性腺激素对卵巢上皮细胞的持续刺激被认为是促使其恶变的原因之一。因此，从理论上看，外源性的雌激素可降低绝经后促性腺激素水平，但流行病学调查不支持该观点。Burgaer等 ［9］ 报道服用HRT少于5年对患卵巢癌的相关风险无影响。James等 ［7］ 认为，应用HRT10年以上可增加患卵巢癌的危险。
3.4 HRT与乳腺癌 HRT和乳腺癌的关系经过50年的试验至今还没有得出确切的结论。1997年乳腺癌因素协作组进行的流行病学调查，没有发现短期应用HRT可增加乳腺癌危险，但长期应用与乳腺癌风险升高有关。最近美国妇女健康研究WHI的一项大规模随时对照研究证实雌孕激素联合应用可增加乳腺癌的发生率，并发现使用HRT5年以上乳腺癌的危险性增加26% ［10］ ，对乳腺癌的风险的顾虑是当前HRT的主要障碍。
综上所述，目前，如何解决绝经相关问题，提高妇女生活、生命质量日益受到重视。应当科学、合理、规范使用HRT，使绝经妇女获得最大利益，承受最小风险，遵循循证医学的方法，不断总结，使之完善。
【参考文献】
1 Hedblad B，Merlo J，Manjer J，et al.Incidence of cardiovascular disease，cancer，death in postmenopausal women offirming use of HRT.Scand J Public Health，2002，30:12-19.
2 Lokkegaard E，Pedersen AT，Heitman BI，et al.Relation between HRT and ischemic heart disease in women:propective observationd study.Brit Med J，2003，326:426.
3 中华医学会妇产科分会绝经组.性激素补充疗法应用指南（2003年）.中国妇幼保健，2004，19（4）:11.
4 Rocca WA，Bonaiuto S，Lipi A，et al.Prevalence of clinicaly diagnosed A:zheimer's disease and orher dementing disorders，a door-to-door survery in.Appingnano，Macererata Province Itay.Neurology，1990，40:626-631.
5 Maas D，Jochen A，Ialamde B.Age-related changes in male gonadal function，lmplications for therapy.Druge Ageing，1997，11:45-60.
6 Yaffe K，Crady D，Pressman A，et al.Serum cstrogen levels，Cognitive Performance and risk of cognitive decline in older community women.JAm Ceriatr Soc，1998，46:816-821.
7 James L，Pamela M，Jay L，et al.Menopausal hormone repleation therapy and risk of ovarian cancer.JAMA，2002，288:334.
8 Beresford SA，weiss NS，Voigt LF，et al.Risk of endometrial cacer in re-lation to us of Destrog combined with cyeliprogestagen therapy in posti-nenopausal women.Lenet，1997，349:458-461.
9 Burger CW，Koomen I，Peters NA，et al.Postmenopausd Hormone re-placement therapy and cancer of the female genital tract and the hreast. Eur Menopause J，1997，4（1）:23.
10 Wirting Group for the women's heath Initiative.Investigutors Risks and benefits of estsogen plus progestin healthy postmenopausal women:prin-cipal results from the women's Heath Initiative randomized controlled trial.JAMA，2002，288（3）:321-333.
作者单位:510375广东广州，广州市芳村区妇幼保健院
（编辑:黄 杰）