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多年来，抗菌药物的应用一直占医院用药的首位，其费用约占1/3，抗菌药物在治疗感染性疾病中疗效显著。然而抗菌药物的广泛使用，不仅增加了医药费用，而且也带来很多的不良反应，同时导致抗药性细菌大量增加。虽然近几年来，抗菌药有了飞速发展，但医院感染性疾病发病率不但没有下降，而且呈逐渐上升趋势，抗菌药应用不当造成的医院感染和感染治疗已成为当前医院临床的主要工作之一。在这种情况下，抗菌药物的合理应用就成了医院临床药师当前的首要任务。本文就此进行一些探讨。
1 医院抗菌药物的不合理应用现状分析
1.1 不恰当的抗菌药物选择 抗菌药物的选择对感染性疾病的治疗及预后影响甚大，而部分医师在这个重要环节上却往往忽略或重视不够，有的医师不考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性，习惯于选用常用的几种药物;有的医师仅从自身经济利益考虑，片面使用昂贵、进口的新抗菌药物，人为增加了病人的经济负担;有的医生受医药代表的不良促销手段左右，产生阶段性用药选择。以处方费或回扣的促销方式给抗菌药物的合理使用工作带来很大困难，很大程度上干扰了正常的医疗秩序。同时，临床上无指征使用抗菌药很普遍，虽然抗生素无抗病毒作用，也无退热作用，但许多医生对感冒发热总要用一大堆抗生素 ［1］ 。
1.2 不恰当的抗菌药物的配伍使用 有些临床医师仅考虑治疗学上的协同作用，却忽略了药物的相互作用。如肠球菌和草绿色链球菌所致的细菌性心内膜炎，选用青霉素与庆大霉素合用，可产生协同作用，但若将两者混于同一输液瓶中滴注，则青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素失效，因而不能达到预期疗效。临床“三素”（抗生素、激素、维生素）围攻现象十分普遍，其中青霉素如与维生素C同瓶静滴，易使青霉素水解失效。现在微生态制剂发展很快，在应用时不加思考与抗菌药物合用，如乳酶生与抗菌药物同时服用，致使二者作用抵消，不能达到预期治疗效果。还有一些钙剂或铁剂与喹诺酮类药物一起口服，会降低喹诺酮类的生物利用度。由于抗菌药物的滥用，与其他药物联用越来越多，不良反应的发生率也越来越高。如罗红霉素和茶碱控释片合用，前者可减慢后者代谢，使茶碱血浓度增加而中毒;罗红霉素可抑制普瑞博斯的代谢，易引起心律失常;红霉素也可引起地高辛的血浓度增加，而产生不良反应。头孢菌素与氨基糖苷类抗生素合并强效利尿剂使用时，易产生急性肾功能衰竭。在围手术期的预防用药时，许多医生极少使用单一抗菌药，常采用二联甚至三联给药，这已经成为一些医生的习惯用药，结果药物不良反应与不良的药物相互作用发生率急剧上升，严重影响到临床疗效及药物有效性的判断 ［2］ 。
1.3 不恰当的给药方式和剂量 在临床实际治疗中，特别是门诊病人，给药次数和给药时间不尽合理。例如，以青霉素为代表的β-内酰胺类抗生素属于繁殖期杀菌剂，由于毒副作用小，在临床应用广泛，但存在不少误区。临床上特别是门诊医生将青霉素G剂量不适当地提高，减少每日给药次数，如1000～2000万U静滴，每日1次。但青霉素G的T 1/2 仅0.67～0.7h，用药3～4h后90%已排泄，6h后血药浓度已低于致病菌的MIC，这样不但临床疗效受影响，而且极易诱导细菌产生耐药性 ［3］ 。正确的做法是高浓度、短时间、分次给药。在β-内酰胺类抗生素中，除T 1/2 >7h的头孢三嗪和头孢地嗪外，其余的应每日分3～4次给药，以延长其血药浓度超过致病菌MIC的时间比，达到最佳的杀菌效能。此外，临床医生在静滴青霉素G时常选择5%的葡萄糖液作溶媒，青霉素G的最适pH为6.0～6.5，而5%的葡萄糖液的pH为4.0，结果导致青霉素G的稳定性降低或分解，降低抗菌效能。正确的做法是除了限盐的病人外，采用0.9%的生理盐水作溶媒，0.9%的生理盐水的pH为4.0～7.0，接近青霉素G的最适pH，从而使青霉素G稳定，不易分解 ［4］ 。
2 临床药师在指导抗菌药合理使用中采取的措施
2.1 开展药学知识的教育和咨询 药品是一种用来防病、治病、保障人民健康的特殊商品，药品使用是一个十分严肃的科学问题，医院临床药学就是一个以药品保障为基础，面向临床提供药学服务的专业。临床药师要将其专业知识投注于以病人为中心的临床实践，全方位思考，参与合理用药，保障病人用药安全。有效的抗菌药的应用涉及到临床医学、病理学、微生物学、生理学、药理学、药剂学等多种专业知识。因此，临床药师除了需将有关抗菌药的说明书、生产单位的宣传资料等抗菌药物信息发到临床医生之手外，还需将有关文献的报道、摘录或综述通过黑板报、药讯等多种形式提供给临床医生，并组织知名专家教授进行讲座，对现行抗菌药的临床治疗进行客观评价，指导临床合理用药，使临床医生对抗菌药物的分类及其化学性质、抗菌机制、药代动力学、抗菌谱、耐药菌株现状，药物不良反应等有不断深入的了解。如:头孢类几代不同品种的分类依据，相互之间不同的抗菌谱和临床应用差异;喹诺酮类可引起关节病变等不良反应，限制儿童、青少年、孕妇及哺乳期妇女使用等等 ［5］ 。同时，临床药师还要根据实际情况编制本院病人用药资料，为药事委员会编写和修改本院处方集，提供拟增添新药的系统资料，与原有抗菌药物相比，并进行价格分析;汇总有关药物不良反应资料，提供有关抗菌药物的新知识，将有关资料加以综合分析，建立院内计算机联网的药物咨询系统，开展咨询服务。有条件的还可在门诊或病房对病人直接提供抗菌用药咨询。
2.2 制定医院抗菌药品合理使用规范 我院领导十分重视抗菌药物的合理使用，院部通过药事委员会及感染管理委员会制定《抗菌药物合理使用规定》。规定明确指出:严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素，预防和减少抗生素的毒副作用。医生应根据抗菌药物适应证、药敏试验结果及药代动力学特性严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法。规定将抗菌药物划分为一线、二线和三线药物;第一线用药主要为常用的青霉素类、第一代头孢菌素类、氨基糖苷类、第一代大环内酯类、第一二三代喹诺酮类和抗结核药等;第二线用药为青霉素复合制剂如安洛欣、美佳林，第二、三代头孢菌素类如希克劳、淋必治、头孢曲松，第二代大环内酯类如福爱力、阿奇霉素，其它如悉能、奈替米星;第三线用药为凯福定、舒普生、泰能、大观霉素、万古霉素等近10个品种。临床医生使用抗菌药物时尽量选用第一线抗菌药，使用第二线抗菌药需经主治医师以上签字，三线抗菌药则需副主任医师以上审核批准。门诊使用抗菌药物，以不超过3日用量为原则，联合应用抗菌药物应严格掌握指征，并以二联为宜，同时应有主治医师以上签字。严格掌握抗菌药物的预防用药，不应无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。提倡早期的单纯性感染用低挡的窄谱抗菌药，手术期给药应优先选用一线药物，尽可能避免三线抗菌药物，一类手术原则上不用，二类、三类手术预防用药一般不超过3天。将各科室相关的职责及执行状况纳入医院基本管理考核，定期检查，与各科室医疗质量考核挂钩，建立医院基本用药目录，指导医生正确使用价格低、疗效好的抗菌药品。
2.3 深入临床，提供科学合理的抗菌药物用药方案 抗菌药物的合理使用不外乎两个方面，一是对抗菌药物基础知识的掌握，二是对致病感染菌的诊断和病人机体功能的了解。为此临床药师一定要把药学与临床有机地结合在一起，加强医学基础理论的学习和药学知识的更新，提高自身素质。临床药师必须与医院感染管理科、化验科一起，定期对医院感染病原微生物药敏试验结果进行统计，总结并向临床公布，对抗菌药物主要品种及典型病例进行血药浓度监测。深入临床，贴近病人，医药结合，正确处理好医、药、护、患间的关系，密切与医生、护士的关系，直接参加查房、会诊、临床病例讨论等工作，结合临床制定个体化给药方案，选择适当的剂型、给药途径和给药方法，利用药动学和药效学的知识决定用药剂量及疗程，配合并协助医务人员搞好合理用药。临床药师还需在抗菌药物的成分、性能、药物间的相互作用，药物不良反应，药物的溶解和稀释，抗菌药物的配伍禁忌等方面对临床护士进行指导，降低药物不良反应的发生率，提高医疗质量。同时，临床药师要全面开展药物不良反应的监察工作，进行新老抗菌药物临床观察，收集整理大量资料，研究药物不良反应的因果关系，以及诱发药物不良反应的因素，使临床应用抗菌药时可以防患于未然，也为正确评价抗菌药物和选择药物提供依据。
2.4 科学合理引进新药 由于不断产生耐药细菌，抗菌药的有效使用周期越来越短，使得大量新的抗菌药物不断涌入市场，其中包括各类剂型的进口药、合资药、国产药，品种繁多，其中不乏疗效确切的产品，但同药异名随处可见。为临床用药安全有效，必须科学合理引进新药。我院在保证医院新药与老药、普通药与贵重药、常规药与抢救药的合理比例的基础上，由药剂科对新药进行初审登记，填写新药品名、批准文号、成分、药理药效、适应证、不良反应、联系人、供货渠道、规格、价格等。药剂科将相关资料送交有关临床科室，临床科室的意见再返回药剂科，并提交医院药事委员会研究，经讨论通过品种呈送分管院长批准确认后正常购进。因此临床药师要理顺药剂科与临床各科室的关系，根据医院抗菌药品结构、用药情况、医教研对新药的要求、新药处方组成的合理性、临床疗效等因素多层次分析比较和协调，取得一致意见，达到共同把关的目的。临床药师要对新药的使用进行不断跟踪，从其疗效的评估，对用药结构的影响，毒副作用等方面完善新药档案资料。同时将疗效好、临床急需、深受病人欢迎的新药逐步列入医院基本用药目录，将原目录中质量差、疗效不明显、用量很少的抗菌药品按比例淘汰，使医院抗菌药结构更趋合理。
【参考文献】
1 杨利平.再谈抗菌药物的合理应用.医学理论与实践，2004，17（2）:229.
2 刘劲.抗菌药物的合理应用原则.实用乡村医生杂志，2000，7（4）:27-28.
3 何礼贤.重视肺部感染优化抗菌治疗策略的研究与应用.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1（2）:68-70.
4 李多.抗菌药物的合理应用策略.中国全科医学，2004，7（8）:565-567.
5 林淑珍.喹诺酮类抗菌药物的不良反应.福建医药杂志，2003，25（6）:139-140.
作者单位:553001贵州六盘水，六盘水市水城矿业集团总医院药剂科
（编辑:一 坤）