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Calot在1891年将胆囊管、总胆管、胆囊动脉三者形成的三角称为胆囊三角，又称Calot三角。有些同道把肝下缘、胆囊、胆总管形成的三角称为胆囊三角。意在此三角内有肝右动脉、副肝管、胆囊管、胆总管等重要组织结构，是胆囊切除解剖的关键部位。手术时必须认真仔细解剖分离。我们自2003年10月～2004年10月，在腹腔镜胆囊切除的基础上，对360例患者进行了胆囊三角的临床解剖。现报告如下。
1 临床资料
本组360例中，男171例，女189例;年龄18～77岁，超标准体重138例，术前B超、CT及静脉胆系造影，诊断胆囊息肉35例，胆囊结石325例。有上腹部手术史13例，下腹部手术史153例;合并糖尿病17例;Ⅰ、Ⅱ期高血压19例;心电图异常（T波倒置，心肌供血不足等）71例;肝硬变14例，脂肪肝6例。术中发现腹腔内粘连31例，Calot三角粘连153例，其中重度粘连17例，胆囊壁厚大于0.4cm92例。术中胆囊管造影胆总管结石5例，经腹腔镜胆总管探查18例，肝下间隙置引流管157例。术中因Calot三角重度粘连，解剖不清，急性胆囊炎，胆囊壁坏死，胆总管结石中转手术9例。
2 结果
2.1 胆囊动脉 （1）主干型181例，走行于Calot三角内35例，胆囊管前16例，胆囊管后8例，胆囊管下方6例，直接入胆囊体5例。（2）分支型78例，又分为:2支型33例，大多2支均走行于Calot三角内，也可1支在三角内，另1支从三角外入胆囊;3支型29例，其中，2支走行于Calot三角内21例，1支从三角外入胆囊8例;4支型16例，其中2支走行于Calot，另2支为胆囊床胆囊动脉。（3）胆囊床迷走动脉10例，此时应排除胆囊床以外有较大血管，分支入胆管。（4）胆囊动脉缺如或细小（直径在0.1cm以下）91例。
2.2 正常胆囊管外尚可见到以下几种类型 （1）短胆囊管（0.4～1.0cm）47例;（2）超短型胆囊管（0.2～0.3cm）2例;（3）胆囊管变细或闭塞21例;（4）胆囊管增粗超过（0.4cm）5例;（5）副肝管2例。
2.3 Calot三角区脂肪堆积 有3种类型:薄层脂肪均匀堆积型29例;块状脂肪非均匀堆积型147例;脂肪堆积伴慢性炎症反应型62例。
2.4 并发症 本组发生严重术中术后并发症3例，其中肝总管部分被钛夹夹闭，肝总管和胆总管横断各1例，均行Roux-en-y式胆肠吻合，术后腹腔内出血需剖腹止血1例。
3 讨论
3.1 正确解剖出胆囊管和胆囊动脉 Calot三角内肝外胆管与胆囊壶腹的粘连是影响完全显露肝外胆管的主要障碍，这种粘连大致可分7种类型:胆囊管自身的粘连与扭曲;胆囊壶腹与右肝管粘连;胆囊壶腹与胆囊管粘连;胆囊壶腹与胆总管粘连;胆囊壶腹与肝总管粘连;整个胆囊壶腹覆盖于肝外胆管并与之形成粘连;肝外胆管覆盖于胆囊壶腹前面并与它们形成粘连。上述几种粘连，只要不是“冰冻性”粘连，一般用电凝钩分离，分离的方法是靠近胆囊壶腹找出解剖间隙，用电凝钩提起粘连带，电凝切断，此时需注意电凝钩背误伤及周围器官和组织。胆囊张力明显增加时，应做术中减压，胆囊萎缩瘪陷后，再夹持分离。
有时Calot三角内有致密疤痕组织粘连，但在胆囊壶腹与周围粘连器官间仍可找到解剖间隔，此时，如能正确地沿胆囊壶腹胆囊壁分离，找出它与胆囊管间变细部位，即可预防右肝管、肝总管的损伤，又可预防胆囊管入右肝管或右肝管入胆囊壁分离，找出它与胆囊管间变细部位，即可预防右肝管、肝总管的损伤，又可预防胆囊管入右肝管入胆囊，如无可利用的解剖间隙，此时，或做胆囊大部分切除，或当急立断中转开腹手术。
有上腹部手术史的患者，选择建立气腹点（或第一位穿刺部位）是关键，其原则是远离原切口部较好。 肥胖患者常在Calot三角内有脂肪堆积，脂肪堆积的前2型因Calot三角内血管少，处理并不困难，而第3型不仅有脂肪堆积，而且有大量血管伸入其中，解剖分离时易出血，此时应分离粘连，靠胆囊壶腹时应用分离钩将脂肪及纤维结缔组织多次少量钩起后切断，或先解剖出胆囊壶腹与胆囊管交界部，再向胆总管方向仔细解剖出足够长的胆囊管钳闭处理，然后用电凝钩等器械轻轻推开三角内脂肪组织，将腹腔镜接近该区域，大多可见胆囊动脉主干。
肿大的淋巴结也是构成解剖Calot三角内结构困难因素之一。肿大的淋巴结一般紧贴与胆囊壶腹与胆囊管交界部，如有可能将淋巴结取出以利显露胆囊动脉;但是，分离有困难则可将淋巴结留于原位，沿胆囊壶腹与淋巴结间分离出胆囊管变细部位，再处理胆囊管。
3.2 胆囊管的处理 介绍几种特殊类型胆囊管的处理:（1）短胆囊管:处理要点是沿胆囊壶腹分离出壶腹与胆囊管交界部;紧靠胆囊壶腹部胆囊管上钛夹，特别在结石嵌顿时，在结石嵌顿部出现一球状体，紧靠其近端上钛夹，远端不上夹，在钛夹远端切断胆囊管后，一般结石和胆汁不会外溢;为避免电烙伤致胆囊管管壁坏死，钛夹脱落引起胆汁外溢，用显微剪剪断胆囊管而不用电刀。（2）超短型胆囊管:只要上一个可靠的钛夹，尽量靠近胆囊壶腹剪断胆囊管，甚至可以留下部分胆囊壶腹壁，并在肝下间隙放置一0.5cm乳胶引流管引出体外。（3）胆囊管管腔变细和闭塞:术中应放置肝下间隙引流管，以便术后观察有无胆漏发生。（4）胆囊管增粗:术中行胆管造影排除胆总管结石和Oddi括约肌狭窄，然后以交叉法从胆囊管上、下壁方向钳闭处理，并放置肝下间隙引流。（5）副肝管:发现率可高达25%～30%，我们曾遇1例钳闭切断胆囊管后，在向后分离时发现另有管腔结构，并有胆汁溢出，当即中转开腹见一胆囊床下迷走胆管（粗0.2cm）入胆囊壶腹。结扎后会发生黄疸等不良反应。
3.3 胆囊动脉的处理 胆囊动脉的起源和走行变异常是造成手术困难和术中大出血而强迫性开腹的重要原因。胆囊动脉主干大多在Calot三角内走行，且在胆囊管的后上方，只要将已钳闭切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，并将腹腔镜接近该区域，对该区脂肪组织稍作分离或用电源凝钩将脂肪组织推开，胆囊动脉主干便清晰可见。因此在通常情况下我们先处理胆囊管，再处理胆囊动脉，同时强调对胆囊动脉不能“骨骼化”，只要看清胆囊动脉稍作分离即可上夹，以免血管太细、组织少，钳闭不牢。若胆囊动脉与胆囊管紧密粘连，不必将它们分开，一并钳闭即可。
笔者常在分离胆囊床，遇有较大的血管分支时，即上钛夹。1例LC术后开腹止血的患者，因来自胆囊床的迷走动脉是多分支型胆囊管动脉，只钳闭了calot三角内1支，而位于胆囊管下方的1支电凝电切后继发出血，而立即转开腹手术。
在解剖Calot三角时常有出血发生，若出血不多，不必急于止血，可将胆囊保持张力，处理完胆囊管后再止血，若可见切断的血管管腔应用无损伤钳住后，再在清晰的视野下上夹止血。
3.4 注意不要损伤邻近器官 预防损伤的办法是:（1）适当降低中转手术指征，当腹腔内或Claot三角内有明显粘连时;（2）不要在视野不清的情况下盲目使用电凝电切;（3）助手在作对抗牵引时，电凝分离应尽可能靠胆囊壁进行，分离粘连带需看清电凝电切钩暴露部分的全程，若电凝电切有损伤空腔器官的浆肌层时，可用腔内缝合法缝合浆肌层。
作者单位:650051云南昆明，昆明市延安医院外一科
（编辑:罗 彬）