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【摘要】 目的 研究乳腺癌保乳手术的适应证及疗效。 方法 Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者共62例进行随机对照研究，分为保乳手术A组（30例）和改良根治术B组（32例）。对两组的手术出血量、手术时间、住院时间及并发症发生率、生存率等进行对比观察。 结果 A组手术出血量、手术时间、住院时间及并发症发生率与对照组比较结果差异有显著性（P<0.05）。A组生存率，与对照组比较结果差异无显著性。 结论 对早期乳腺癌进行保乳手术治疗效果满意，规范化的切除和术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键。
【关键词】 乳腺癌;手术;保乳治疗
Clinical investigation of breast-conserving operative therapy for breast cancer
FANG Zhi-chao，HONG Xi-peng，HONG Wen-guang.
Chaozhou Hospital，Chaozhou，Guangdong521011，China
【Abstract】 Objective To investigate the indication and curative effect of breast-conserving operative therapy for breast carcinoma.Methods 62patients with earlier period breast cancer were randomized into group A（breast-con-serving therapy）and group B（modified radical mastectomy）.To observe the volume of blood losing during operation，the time of operation，length of stay，incidence rate of complication and survival rate.Results The volume of blood losing through operation，the time of operation，length of stay，incidence rate of complication of group A was signifi-cance difference to that of group B（P<0.05）.There were no difference of survival.Conclusion Breast-conserv-ing therapy is clinically effective for earlier stage breast cancer，the normalization and posto-radiotherapy and com-bined therapy are critical.
【Key words】 breast cancer;operation;breast-conserving therapy
我院胸外科自2001年1月～2003年3月收治的Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者共62例进行随机对照研究，分为保乳手术A组（30例）和改良根治术术B组（32例）。通过临床治疗研究结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入组条件:（1）经钼靶乳房X线检查或高频彩超检查原发灶肿瘤为单发灶;（2）肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6，肿瘤的位置不在乳头或乳晕下者;（3）腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm;（4）患者有保留乳房的愿望，能接受术后放疗、全身综合治疗;（5）年龄≤60岁。入组患者进行随机对照研究分为保乳手术A组和改良根治术B组。A组30例，年龄29～56岁，中位年龄44.9岁;术前分期:T 1 N 0 M 0 14例，T 2 N 0 M 0 16例;病理分型:导管癌22例，乳头状癌6例，髓样癌2例。B组32例，年龄28～60岁，平均46.2岁;术前分期:T 1 N 0 M 0 15例，T 2 N 0 M 0 17例;病理类型:导管癌23例，髓样癌2例，乳头状癌6例，湿疹样癌1例。两组一般资料经统计学分析，差异无显著性。
1.2 手术方法 A组手术方式为象限切除或肿块局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后常规全乳放疗、化疗、内分泌等综合治疗。B组采用保留胸大小肌的改良式根治术（Auchindos术式）。两组患者术中切除癌肿标本后均以5-Fu冲洗术野10min，并用40～45℃蒸馏水热湿巾热敷术野5min再缝合切口。皮瓣外侧下方戳孔沿背阔肌置引流管1根，末端止于腋下，接负压球。术后适度加压包扎。
1.3 观察指标
1.3.1 围手术期评估 手术平均出血量、手术时间、住院时间、平均引流量及并发症发生率。
1.3.2 术后随访 随访18～50个月，中位26个月。统计复发率、生存率、保乳术组美容效果满意率。
1.3.3 统计学处理 两组比较采用χ 2 检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 比较两组治疗围手术期主要指标 见表1、表2表1 两组治疗围手术期主要指标比较组别例数平均出血量（略）注:两组治疗围手术期主要指标比较结果显示统计学上差异具有显著性表2 两组治疗过程中并发症的比较（略） P <0.01 <0.012.2 随访结果 A组中位随访25个月，局部复发1例（3.33%）;B组中位随访28个月，无局部复发，但发生对侧乳腺癌1例（3.12%）。两组均无远处转移及死亡病例。A组美容效果满意率为90.0%。
3 讨论
3.1 乳腺癌保乳手术的理论依据 乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15% ［1～2］ 。我国近年来其发病率有明显的上升趋势。2004年，据北京协和医院的新闻发布会称，在我国一些沿海地区，乳腺癌的发病率在过去10年来增加了3倍。目前乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位 ［3］ 。乳腺外科手术范围的发展经历了从局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术及保留乳房的局部切除加腋淋巴清扫的过程。20世纪80年代，Fisher的乳腺癌生物学理论认为，乳腺癌是一个全身性疾病，可能早期就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论不断地被随后一些实验证实，并不断为人们所接受。随着对乳腺癌生物学行为的逐步认识及现代人对生存质量的要求，加上放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗技术的提高，近20年的各种保乳手术，如乳腺癌的肿块切除术、象限切除术以及最近的前哨淋巴结活检术，乳腺癌的手术范围正在逐渐缩小［4］ 。Veronesi等研究报道了701例乳腺癌随机对照保乳手术和根治术后20年的随访结果，生存率分别为58.3%和58.8%，局部累计复发率分别为8.8%和2.3%，乳腺癌所致死亡率分别为26.1%和24.3%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的 ［5］ 。近20年来，保乳手术在欧美各国盛行，已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式。程琳等报道的保乳手术治疗148例，局部复发率为2.7% ［6］ ，与笔者的结果相近。
3.2 乳腺癌保乳手术的适应证 由于乳腺癌的多中心发生率约为20%，研究表明，保乳手术与全乳切除手术的远期预后无明显差异，但局部复发率较高 ［7］ 。故术前排除多病灶对减少术后复发率至关重要。钼靶检查可检出直径仅为0.5cm以下的早期癌和微小癌，高质量的钼靶检查为此提供了可能。在国外对5cm以下的肿瘤，多行保乳手术 ［8］ 。由于人种的不同，不能单纯以肿瘤的直径来判断，主要取决于肿瘤体积大小与乳房的比例。瘤体不宜过大，否则影响术后美容效果，且难以保证手术局部切除的彻底性。笔者认为肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6较适合。部分国内学者认为腋淋巴结阳性是保乳手术的禁忌证，笔者发现术前体检发现的单个、活动、直径≤2cm的腋淋巴结的病理阳性率比不高，本组病例为9.52%（2/21）。例如保乳手术组，术后随访26个月，未发现复发、转移。保乳手术应该是包括术后常规全乳放疗以及化疗、内分泌等全身治疗在内的 综合治疗。患者应有保留乳房的愿望，才能更好的配合治疗。笔者总结的乳腺癌保乳手术的适应证有以下几点:（1）经钼靶乳房X线检查原发灶肿瘤为单发灶。（2）肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6，肿瘤的位置不在乳头或乳晕下者。（3）腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm。（4）患者有保留乳房的愿望，接受术后放疗、全身综合治疗。
3.3 保乳手术的注意事项 Park等报道 ［9］ :距离肿瘤边缘0.5～1cm切除，切缘阳性者为5%，且复发率高。笔者认为肿瘤切除范围应距肿瘤2cm以上为宜，术中对标本切缘应常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性。乳房体积小，术后有局部复发高危因素，以及预计保乳术后美容效果达不到优良者，不宜行保乳手术;手术切口以不影响乳腺外观为宜。对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，则不宜行保乳手术。另外，医院应具备放疗设备和技术，加做全乳腺放疗可降低局部复发。
综上所述，笔者认为对早期乳腺癌进行保乳手术治疗效果满意，规范化的切除和术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键，可获得理想的治疗效果。
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作者单位:521011广东潮州，潮州市潮州医院外科
（编辑:黄 杰）