老年急性白血病62例临床分析

　　【摘要】 目的  分析老年急性白血病的临床特点、评价疗效。 方法  对初治的老年急性白血病62例进行临床分析，其中男43例，女19例，急性髓细胞性白血病（AML）58例，急性淋巴细胞白血病（ALL）4例，治疗以支持治疗，小剂量三尖杉、Ara-C单药化疗、DA，HA联合化疗。M3以维甲酸诱导缓解。 结果  AML组缓解率46.2%，ALL组缓解率75%，发生感染者42例，占67.7%。 结论  老年急性白血病对化疗反应差，缓解率低，生存期短，治疗应具个体化。

　　【关键词】  老年;急性白血病;临床分析
      
　　SHEN Qi，CHEN Mei，YU Gen-ying，et al.

　　Department of Hematology，Central Hospital of Yangpu District，Shanghai200090，China

　　【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of acute leukemia in elderly patients and observe their treatment effects.Methods 62cases（male43，female19）of newly diagnosed acute leukemia were evaluated，acute myelocytic leukemia（AML）werediagnosed in58patients and acute lymphocytic leukemia（ALL）in the other4patients.Supportive therapy，chemotherapy with HA，DA regimens and small dose harringtonine or small dose Ara-C were given to the patients according to their disease types and their relevant hysical conditions.All-trans retinoic acid were given to patients with acute promyelocytic leukemia（APL）.Results CR rate was46.2%in AML group and75%in ALL group.Infections presented in42patients（67.7%）.Conclusion Acute leukemia of the elderly pa-tients had a poor response to chemotherapy，a lower remission rate，a higher infection rate and shorter overall urvival，the therapy strategy should be made more individually.

　　【Key words】 elderly;acute leukemia;clinic analysis

　　近年来，随着社会人口的老龄化趋势，老年白血病的人数也在增加，以AML多见，约50%的AML患者发病年龄在60岁以上 ［1］ ，与中青年白血病相比，老年人急性白血病缓解率低，缓解时间短，化疗耐受性差，原发性耐药多，预后差，其治疗日益引起临床上广泛的重视。本文总结了62例患者的临床资料，现分析如下。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料 收集1994～2003年上海长海医院及杨浦区中心医院血液科病房收治的年龄≥60岁、确诊为急性白血病患者共62例，男43例，女19例，年龄60～84岁，中位年龄67.2岁。

    1.2 诊断 诊断和分型标准按照FAB标准，包括AML58例，其中M15例，M217例，M34例，M411例，M516例，M64例，M71例，经MDS转化的8例，ALL4例。

    1.3 临床表现 多数患者早期表现不典型，以乏力、食欲减退等为主，渐出现发热33例（占53.2%），出血17例（占27.4%），胸骨压痛12例（占19.4%），淋巴结肿大14例（占22.6），肝脾肿大16例（占25.8%）等。

    1.4 实验室检查 骨髓检查增生减低10例（占16.1%），增生活跃16例（占25.8%），增生明显～极度活跃36例（占58.1%）;骨髓白血病细胞占30%～50%者21例（占33.9%），51%～80%有25例（占40.3%），>80%者16例（占25.8%）。血象检查如表1表1 血象检查结果（略）
  
    外周血白血病细胞未见 23 37.1<30% 19 30.6>30% 20 32.31.5 治疗 （1）姑息治疗:6例仅予支持对症处理。（2）单药化疗:AML骨髓增生低下者给予小剂量Ara-C或三尖杉，4例M3患者给予全反式维甲酸治疗（40mg/d），然后根据骨髓增生及缓解程度并用或改用联合化疗。（3）联合化疗:AML予HA、DA方案化疗，HA剂量为H2～3mg/d×5～7天，AraC100～200mg/d×5～7天;DA剂量为DNR40mg/d或去甲氧柔红霉素（IDA）10mg×3天，AraC100～200mg/d×7天;ALL者给予VP或VDCP方案化疗:VP剂量VCR2mg d1、d8、d15，Pred45～60mg/d×21天，VDCP剂量CTX400～600mg/d×1天，VCR2mg d1、d8，D40mg/d×1～3天，Pred40～60mg/d×14天。

    1.6 疗效标准 按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准 ［2］ 。

    1.7 治疗结果 AML组CR24例，CR率为46.2%，PR8例，NR20例，有效率61.5%，缓解者的持续中位缓解时间是169天（57～316天），中位生存期294天（82～425天），其中M3CR率100%，M5CR率31.3%，由MDS转化者CR率25%;骨髓增生低下者CR率28.6%;ALL4例CR率75%。

　　1.8 合并感染情况 62例患者中发生院内感染者42例，占67.7%，其中上呼吸道感染者8例，肺部感染者18例，肠道感染者5例，口腔感染2例，肛周感染者3例，皮肤感染2例，败血症2例，不明部位2例。对于并发感染者分别进行血、尿、粪、咽拭子、痰、局部分泌物培养，检出绿脓杆菌7例，肺炎克雷白杆菌6例，大肠杆菌5例，肺炎链球细胞4例，金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、肠球菌、嗜麦芽假单胞菌各1例，白色念珠菌4例，酵母菌1例。感染多发生于化疗后骨髓抑制，外周血白细胞减低期间，19例WBC<1.0×10 9 /L，均并发感染，29例WBC介于（1.0～4.0）×10 9 /L，20例并发感染，14例BC>4.0×10 9 /L，3例并发感染。

　　2 讨论

    老年急性白血病常起病隐匿，症状也不典型，多数病人仅以头晕、乏力起病，进展相对较缓慢，浸润体征少，早期极易漏诊误诊。骨髓低增生、外周血全血细胞减少较多见，本组患者中有10例骨髓增生低下（16.1%）。白血病分型中，本组病例以M2、M5为主。

    老年白血病化疗的缓解率低，本组患者中缓解率为46.2%，明显低于中青年白血病的缓解率，高于王小钦等 ［3］ 总结的1984～1994年的老年白血病的缓解率，可能与近年来化疗方案的调整，抗生素、抗真菌药的进展及G-CSF的应用有关。分型中，M3预后较好，本组中4例全部获得缓解，M5的预后较差，易发生髓外浸润，本组缓解率为31.3%，MDS转化的白血病预后极差，本组中缓解率为25%。老年白血病缓解率低，预后差，其原因有以下几点:（1）老年白血病病人骨髓造血功能减退，心、肝、肾等重要脏器功能退化，血管硬化、冠心病、糖尿病等合并症多，贫血、出血等症状明显，尤其易发生严重颅内出血;（2）机体抵抗力及免疫功能低下，化学治疗后易发生骨髓抑制，白细胞减低，粒细胞缺乏，更易造成重度感染;（3）化学治疗耐受性差。肝、肾的解毒能力下降，药物排泄减慢，易导致化学治疗药物的毒副反应;（4）不良的生物学特征出现率较高，急性非淋巴细胞性白血病中常出现5号和7号染色体异常， 急性淋巴细胞性白血病中的Ph染色体阳性率高达40%。而M3缓解率非常高，却很少见于老年人。（5）化疗相关毒性会损害重要器官功能或引起其他严重并发症，以至于标准剂量的化疗方案无法实施，导致化疗缓解机会减少，早期复发的可能增加。

    老年患者细胞免疫功能降低，身体多细胞功能衰退，化疗后骨髓恢复慢，白细胞严重持续减少，易并发感染，由于感染症状不明显，感染灶不易早期发现，发生后感染不易控制。本组资料显示，感染的发生与外周血白细胞的降低明显相关，呼吸道感染最常见，可能因老年人肺组织弹性降低、吞咽功能较差，易致吸入致病菌而增加了感染机会，所以应尽可能的为其创造一个无菌环境，加强对口、咽、鼻、眼、肛门等部位的护理。从本组病例中检出的病原菌，以革兰阴性杆菌为主（共21例），应注意呼吸道、口腔、消化道的早期感染情况，尽早予经验性抗感染治疗，及时行血、尿、痰、粪、局部分泌物培养及药敏试验。G-CSF可以缩短化疗后骨髓抑制的时间，增强粒细胞的功能，有助于粒细胞减少者抗生素治疗的功效。另外，老年白血病患者，长期应用抗生素和激素，容易引起菌群失调，造成真菌感染，本组中有5例检出真菌，需积极予抗真菌治疗。

    近年来更多的学者主张对全身状况良好，骨髓增生活跃的患者可在充分支持治疗的基础上采用强烈的联合化学药物治疗，争取短期缓解，临床实践证明强烈化学治疗对老年急性髓细胞白血病是有效的，使缓解率明显增加，延长无病生存期，但应注意并非每例老年急性白血病均可采用强烈化学药物。对老年急性白血病人一般状况差，有多系统合并症，化学治疗耐受力差的病人，多不主张采用强烈化学治疗，而给予较缓和的化学治疗方案，以减少早期死亡，改善生存质量。对于不适宜用联合化学治疗的患者，可给予小剂量的化学药物治疗，进行姑息治疗，小剂量化学治疗可诱导异常细胞向正常细胞分化，偶尔也可使病人达到缓解。常用药物有三尖杉、阿糖胞苷。大剂量化疗加自体干细胞移植可能延长生存期 ［4］ ，但没有随机对照证明其优于常规化疗，而且大多数老年患者难以耐受预处理方案。非清髓干细胞移植较为安全，已有用于60岁以上病例的研究报告 ［5］ 。总的来说，老年白血病的治疗目前仍非常棘手，在诊断时应尽可能的获得完整的生物学依据，全面评价功能状态，个体化选择合适的治疗方案、药物剂量及疗程，以提高疗效。
 
　　【参考文献】

　　1 沈志祥，欧阳仁荣.血液肿瘤学.北京:人民卫生出版社，1999，514.

　　2 全国白血病化学治疗讨论会.急性白血病疗效标准.中华血液学杂志，1988，9:183.

    　3 王小钦，林果为.上海地区老年急性白血病417例回顾性研究. 中华血液学杂志，1998，19（1）:3-5.

    　4 Schiller GJ.Postremission therapy of acute myeloid leukemia in olderadults.Leukemia，1996，10（Suppl1）:18-20.

   　 5 Slavin S，Nagler A，Naparstek E，et al.Nonmyeloablative stem cell trans-plantation and cell therapy as an altemative to conventional bone marrow transplatation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases.Blood，1998，91:756-763.

　　作者单位:1　200090上海，上海市杨浦区中心医院血液科

    　　　　　2　200433上海，第二军医大学附属长海医院血液科

 　（编辑:一 坤）