腹腔内肿块的鉴别诊断

    腹腔内肿块常有鉴别上的困难。虽然它们一般病情较缓慢，多数需要剖腹探查做手术治疗，但也要求在术前尽可能明确诊断，以便对手术的规划和方法有所准备，有时则因此而可避免不必要的手术。象外科急腹症一样，诊断腹内肿块要求既明确肿块的性质，又了解病变的部位。要达到上述目的，同样需要先从调查研究入手，尽可能了解各方面的资料，然后再进行比较分析，从而得出正确的诊断。

　　1 临床资料

    1.1 病史询问 对腹腔内肿块应特别注意以下几方面问题:（1）肿块发生前的原因:多数肿块特别实性肿瘤，患者不可能叙述其明显的原因。有时病人所述，因为生气、外伤、吃坏了东西等，以后才生了肿块的说法，也未必是肿块发生的真实原因。但有少数的病例却有明显的原因，从而可以推测病变的性质。例如腹内肿块在外伤后不久即发现有明显压痛者，该肿块可能为腹膜后或肠系膜内的肿块。在外伤后时间比较长，如几个月、几年以后才出现的上腹部肿块，则可能为胰腺囊肿。右下腹肿块在发生前有明显腹痛者可能为阑尾脓肿，患者有慢性结核病史可能系盲肠结核，而毫无以上原因者可能为回盲部肿瘤。（2）肿块初见时的情况:仔细调查肿块初见时位于腹腔何处，当时大小如何，是否能活动，有无压痛，再与目前情况比较，就可以考虑:①肿块可能来自何处;②肿块发展的快慢;③肿块的性质是良性或恶性。一般来说，肿块发展得最快的是外伤性血肿或炎性症包块，其差别多以天数而计算。发展得较快的是恶性肿瘤或癌，有时有些囊肿也增长得相当快，其差别以月份来计算，而进展最慢，往往几个月甚至几年后肿块大小仍相仿者，大多是良性肿瘤或慢性炎症病变。对于上述问题，多数病人可以回答得很明确，也有少数病人可能叙述不准。在进一步了解，核对病人对目前情况的估计是否符合事实，就不难判断其自叙是否可靠，这样就可以避免被病人夸大失真的诉述引入错误的分析。（3）肿块发生后的影响:病人在肿块出现的同时有局部疼痛和全身反应者，大多是炎性肿块或血肿感染，肿块出现后病人有消瘦贫血者，多系恶性肿瘤。肿块出现后渐渐引起黄疸者，病变应在肝脏、胆道或其附近，有肠蠕动亢进等梗阻症状或有血便者，证明该肿块与肠道有关，如伴有黑便者示病变在上消化道，大便有鲜血、变形或其他不正常现象者，病变可能在乙状结肠、直肠或肛管。

    1.2 体格检查、全身检查 除一般检查外:（1）对腹内有肿块的病人应特别注意:①身体其他部位有无相似的肿块;②有无恶性肿瘤转移迹象，包括锁骨上、直肠窝的淋巴结转移，以及肝、胃、肺等处有无血运转移。例如腹内肿块伴有颈部、腋窝处淋巴结的同样肿大者，可能为恶性淋巴瘤，有锁骨上、直肠窝等处转移者当是胃肠道癌。（2）局部检查:注意检查肿块的数目、大小、境界、硬度、部位深浅、能否移动，以及有无波动感或囊性感等等情况，对诊断更有直接的帮助。多个性的肿块大多是慢性淋巴结炎，也可能是恶性淋巴瘤或癌肿的淋巴结转移。巨大的肿块发展得较快的可能是囊性的血肿或某种囊肿，也可能是实质性的肉瘤或肝癌，体积巨大而发展较慢的，一般是良性肿瘤或某种囊肿。部位浅而能活动的肿块是在腹腔内，当与肠管或肠系膜有关，能随呼吸上下移动的肿块，大部与肝脾有关，部位深而不能活动的肿块，应在腹膜后或肠系膜根部内。有压痛而 不能活动的肿块是炎症的表现，无压痛而能活动的多是实性肿瘤或囊肿。凡有波动感的肿块，一般都是良性囊肿。表面平整、边界清楚、硬度一般的实质性肿块，大多为良性肿瘤，表面不平、硬度很硬的大多是癌肿。

    1.3 辅助检查 有时对鉴别病变的性质有决定性帮助:（1）X线检查。疑与消化道有关的肿块，经钡餐或灌肠后用X线检查，根据有无胃肠道的充盈缺损或肠壁压迹，可以推断是否为消化道肿瘤或肠外肿块。观察充盈缺损的情况，有时还能鉴别病变的良性或恶性。对深部肿块做泌尿系造影，有时可以鉴别病变是否在肾或后腹膜肿块。（2）超声波检查。利用超声波对不同密度的组织所产生的不同波型，可以推断是一个肿块是囊性的还是实质性的，同时还能测出肿块的大小及其位置的深浅，对肿块的鉴别常有很大帮助。（3）穿刺检查。对具有波动感或囊性感的肿块进行穿刺，根据穿刺出的液体性质，可以诊断一个囊肿是血肿、脓肿或其它囊肿。对一个实质性的肿块做穿刺活检也有诊断意义。

    2 分析鉴别

    对一个肿块的诊断，要求也在于确定病变的性质及其所在部位或所累及的器官，我们认为对腹内肿块的鉴别可依下述情况进行分析。

    先决定患者是否有腹内肿块，该腹内肿块是否为病理性肿块。患腹内肿块者其腹部常有膨隆现象，但一个腹部膨隆的病人却不一定是由于腹内肿块所引起的。有时腹部的膨隆可能单纯由于腹壁的增厚，全腹膨隆者大部由于腹壁脂肪过于肥厚，局部隆起者可能为皮下、肌肉或筋膜内的炎症性包块或肿瘤性肿块，或者由于腹壁疝。这些情况一般较为表浅，在移动腹内脏器时腹壁肿块的位置仍然固定不动，通常不致造成鉴别上困难。有时腹部的膨隆虽是由于腹内情况，但非属病理性的囊肿或肿瘤。例如肠道积气，腹腔积液或结肠积粪，都可能形成全腹性或局部性的腹胀。大网膜或肠系膜的过度肥厚，膀胱胀满，妊娠或羊水过多，有时也误诊为病理性的腹内肿块，部分或全部的内脏下垂，除非通过特殖检查，也可能误诊为病理性的囊肿或肿块。

    以上这些情况一旦误诊为腹内肿块，往往随即进行不必要的手术，有时造成严重的后果。只要考虑到上述可能，一般不难做出鉴别。所以对一个腹部膨隆病例做鉴别诊断时，首先应肯定它确为腹内的病理性肿块。

　　作者单位:261021山东潍坊，解放军第89医院普外中心

   （编辑:齐 永）