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经笔者多年临床观察和治疗，下肢的严重创伤经常造成胫骨开放性骨折、骨缺损、骨髓炎，同时伴有小腿软组织缺损，应用显微外科技术对复合组织缺损进行修复已成为当今减少肢体残疾的有效手段。我院自1996年1月～2004年10月，采用游离皮瓣、腓肠肌神经营养血管皮瓣和筋膜皮瓣及腓肠肌内、外侧头肌皮瓣转位等与外固定架结合的方法治疗98例，获得较为满意的结果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男71例，女27例，年龄3～68岁。受伤原因:车祸伤76例，机器损伤13例，砸伤9例。骨折部位:胫骨上1/3者38例，胫骨下1/3者33例。合并骨缺损12例，缺损长度3～6cm，骨髓炎15例。小腿软组织缺损面积，最大21cm×12cm，最小6cm×3cm。应用修复的皮瓣种类:吻合血管的游离股外侧皮瓣6例，游离背阔肌肌皮瓣1例，腓肠神经营养血管皮瓣28例，小腿筋膜皮瓣16例，同侧腓肠肌内、外侧头肌皮瓣24例，对侧腓肠肌内、外侧头肌皮瓣转位8例，对侧小腿交替带蒂皮瓣15例。98例均采用外固定架固定，其中半环形外固定架68例，全环形外固定架7例，力臂式外固定架18例，组合外固定架5例。随访时间8个月～8年6个月，平均4年7个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 创面处理 手术时间为二期手术，小腿创面肉芽新鲜，无脓性分泌物，彻度清创，切除坏死活组织（包括皮肤、皮下深筋膜、肌肉）。刮除或切除骨不连及骨缺损处的瘢痕结缔组织，如有死骨，给予清除。伤口用1%活力碘冲洗创口10min，3%双氧水冲洗5min再用生理盐水加压冲洗。
1.2.2 皮瓣的选择 根据创面的部位、大小和小腿软组织情况及血管条件选用不同的方法。本组55例:小腿筋膜皮瓣13例，同侧腓肠肌内、外侧头肌皮瓣21例，对侧腓肠肌内、外侧头肌皮瓣转位8例，对侧小腿交替带蒂皮瓣13例。1.2.3 外固定架应用 本组选用半环形外固定架68，全环形外固定架7例，力臂式外固定架18例，组合式外固定架5例。对于胫骨骨不连、缺损选择腓骨瓣或自体移值，然后再用外固定架。
2 结果
除2例骨髓炎外，全部病例小腿创面均愈合;皮瓣全部成活;胫骨骨折完全愈合。病人随访8个月～8年6个月，平均4年7个月。皮瓣质地优良，外观及功能满意，感觉76%恢复;下肢功能基本恢复，未出现缩短、旋转、畸形及骨不连。
3 讨论
小腿尤其是前侧由于解剖学的结构特性，仅为皮肤筋膜覆盖缺乏肌肉覆盖，外伤常引起大面积的软组织缺损、骨外露、骨缺损及伤口感染、骨坏死，最后部分导致截肢，因此早期正确处理非常重要。
游离组织瓣移植、局部皮瓣转移结合外固定器联合应用修复小腿软组织缺损伴胫骨骨折或骨缺损、骨髓炎，是创伤外科与显微外科在修复重建外科领域的有机结合，使缺损组织得以充分修复，又保证坚强的外固定，促进了骨折的愈合，保证了肢体的功能。腓肠神经营养血管皮瓣和筋膜皮瓣及腓肠肌皮瓣转位具有简单、切取方便、血供可靠的特点，并可修复较大面积的组织缺损。对于小腿中下段的皮肤缺损，选用腓肠神经营养血管皮瓣。对于伤口已累及深筋膜的病例，选用筋膜皮瓣及腓肠肌内、外侧头肌皮瓣。对于小腿前部软组织缺损较大、条件差或伴有骨不连的病例，可以采用吻合血管的游离皮瓣移植。吻合血管的方法有顺行法和逆行法。顺行法在小腿上段吻合，肌肉丰富、血管位置深、操作困难，如果小腿胫前或胫后主要血管之一正常，受损血管远端正常，逆行血供良好，即可采取吻合远端逆行血供的皮瓣修复小腿中上段大面积软组织缺损。在小腿下1/3段肌肉少，血管位置浅、容易解剖、吻合方便、体位舒适。
外固定架对于外伤组织缺损或感染创面的骨折固定有手术时间短、创伤小、组织损伤小等优点。它符合了新的生物内固定概念-弹性固定、间接复位、减少创伤、促进骨痂形成。但外固定架也有钉道易感染、松动等并发症。安装时应注意:穿针部位原则上应在病灶区外。每组的两根钢针相互平行，使成25～45°夹角;尽可能使各组钢针相互平行。穿针时，针道应位于胫骨横断面的中部垂直，保证钢针对骨断端的作用力能通过胫骨轴心。穿针离骨折端太近时或骨折粉碎严重、或斜面较大不稳定时，需要多加一个环固定。另外，对于骨移植的病例，不能过早地拆除外固定架，一定要增粗到与胫骨差不多时才拆，否则容易骨折。
作者单位:441500湖北南漳，南漳县人民医院骨科
（编辑:卉 梅）