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【摘要】 目的 探讨尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死时纤溶系统的变化及临床意义。 方法 观察32例首次急性心肌梗死（AMI）患者的尿激酶（UK）静脉溶栓治疗前后血浆UK抗原、组织纤溶酶原激活物（t-PA）抗原、纤溶酶原激活物（PA）活性、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性、纤溶酶活性和纤维蛋白原抗原的变化。 结果 （1）UK静脉注射的作用持续时间较短，注射后1h和5h，分别有53.2%和93.7%的UK抗原从血浆中清除。（2）与治疗前相比，UK静注后PA和纤溶酶活性升高、PAI活性降低，纠治了AMI时纤溶系统的功能紊乱状况。但是，停止UK注射后即出现PAI“反弹”现象，PA和纤溶酶活性随之降低，说明溶栓早期存在反常的高凝状态。（3）PAI活性升高程度与左心室功能受损及AMI病情程度有一定关系。 结论 急性心肌梗死时，溶栓早期辅助的抗凝治疗尤为重要。
【关键词】 心肌梗死;血栓溶解疗法;纤溶系统;纤溶酶原激活物
急性心肌梗死（AMI）主要由冠脉血栓形成引起，梗死相关动脉（IRA）的再通是溶栓治疗的关键。早期溶栓治疗可使60%左右的IRA再通 ［1］ 。溶栓治疗失败者，病残率和病死率显著增高 ［2，3］ 。对促使血栓形成或溶解因素的探讨，有助于了解AMI的发病机制及对溶栓治疗的反应。纤溶酶原激活物抑制物（PAI）和组织纤溶酶原激活物（t-PA）是纤溶系统的关键物质。t-PA和UK使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者再水解血栓中的纤维蛋白。本研究的目的是测定UK静脉溶栓治疗AMI时血浆UK浓度变化及其对纤溶系统的作用以及探讨血浆PAI活性临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 首次AMI32例，男20例，女12例，年龄51～80（67±3）岁。发病至溶栓时间0.5～18（7.2±3.5）h。UK治疗前即刻口服阿司匹林300mg，以后300mg长期服用。UK（上海生化制药厂）总量100万u，50万u静脉推注10min，50万u静脉滴注1h。肝素钠5000U腹部皮下注射每12h1次，共5次。分别于静注UK前、开始后lh（UK结束即刻）、2h（结束后1h）、6h留取血样本待测。其中注射UK后2h测UK和t-PA抗原。发病30±3天行心脏超声检查，测定左室射血分数（LVEF）等心功能指标。另健康人67例，男42例，女25例，年龄21～76（平均53）岁，均取一次血样本待测，以资对照。
1.2 血浆纤溶指标及UK浓度的测定 血浆PA、PAI、纤溶酶活性采用发色底物显色法。PA、PAI药盒（上海医科大学分子遗传研究室）。纤溶酶活性测定的发色底物为S2251（上海东风试剂厂编号140455）。UK抗原、t-PA抗原采用酶联免疫吸附（ELISA）法，试剂由上海血液学研究所提供。
1.3 冠脉再通判断标准 采用《急性心肌梗死溶栓疗法参考方案》 ［4］ 推荐的无创性标准评价再通。
2 结果
2.1 AMI患者注射UK前血浆纤溶系统与正常人比较 见表1。表1 AMI血浆纤溶系统与正常人比较 （略） 注: * P<0.01
2.2 UK对纤溶系统的影响 见表2。表2 UK对纤溶系统的影响 （略）注: * P<0.01
2.3 IRA再通组和闭塞组注射UK前后PAI活性的变化 见表3。与心功能、预后的关系;两组在年龄、性别、入院时间、梗死部位、发病至溶栓时间、入院时Killip分级及冠心病易患因素上差异均无显著性。再通组溶栓前PAI与出院前LVEF无显著相关（r=0.06）;闭塞组则呈显著的负相关（r=-0.72，P<0.05），且溶栓后6h仍显著高于对照组。再通组出院前LVEF显著高于闭塞组（65%±11%与53%±8%，P<0.05）。表3 两组注射UK前后血浆PAI（Au/ml）的变化 （略）注: * P<0.01
3 讨论
（1）纤溶系统的主要功能是清除沉积在血管壁上的纤维蛋白，维持机体凝血-抗凝血机制间的平衡，使血液在血管内循环不息地流动。Gram等 ［5］ 发现，AMI可有PAI升高和t-PA活性或抗原降低，并认为这可能是AMI的一个诱因和导致心肌梗死复发的主要原因。本结果显示，AMI时机体纤溶系统存在明显的功能异常（t-PA抗原、PA活性、纤溶酶活性降低，PAI活性、纤维蛋白原抗原升高），凝血-抗凝血机制间明显失衡，有利于血栓形成。因此，纤溶系统的功能异常在AMI的发生发展中起着重要的作用。
（2）若以溶栓结束即刻的UK浓度为100%计算，则UK结束后1h血浆UK水平为用药刚结束时的45.9%，约一半的UK抗原（54.1%），从血浆中清除。UK结束后6h，血浆UK水平仅为刚结束时的6.3%，大部分UK抗原（93.7%）已从血浆中清除。随着UK的静脉输入，血浆PA活性和纤溶酶活性明显升高，PAI活性迅速下降。UK刚结束时，血浆PA和纤溶酶活性分别较治疗前增加3倍和172.9%，PAI活性较治疗前下降8倍。纠治了AMI时纤溶系统的功能紊乱状况。停止UK后，PAI活性迅速升高，PA及纤溶酶活性随之降低，UK结束后5h PAI活性与治疗前的差异无显著性（PAI“反弹”夕现象）。提示UK静脉注射的作用持续时间较短，且溶栓早期血浆存在反常的高凝状态。因此，早期辅以抗凝治疗尤为重要。溶栓后PAI反弹的原因可能有:①溶栓激活了血小板 ［6］ ，大量处于“潜伏”状态的PAI从中释放并显示活性。②PAI不仅是生理状况下纤溶活性的重要调节剂，溶栓时同样也起重要的调节作用。在大量UK（也是一种PA）侵注入的情况下，体内纤溶活性明显增强，就有可能刺激内皮细胞释放大量的PAI以中和血浆中残余的UK。
（3）IRA闭塞组溶栓前血浆PAI活性显著高于再通组，提示溶栓前升高的PAI可能干扰自然溶栓过程，且降低药物溶栓的疗效，从而影响溶栓治疗的血管再通。其原因可能有:①PAI能与UK或t-PA形成1:1复合物并使其失活 ［7］ 。②升高的PAI削弱了机体的纤溶活性，使冠脉内能形成稳定且富含血小板的血栓，由于90%的PAI（抗原）存在血小板中，所以这种血栓对溶栓剂较不敏感。此外，完全阻塞IRA的稳定血栓影响冠脉循环并有碍溶栓剂与血栓的接触。再通组溶栓前PAI与出院前LVEF无显著相关;闭塞
组则呈显著的负相关，且UK后24h仍明显高于对照组。出院前LVEF再通组显著高于闭塞组。3例死亡患者UK前PAI活性均处于相当高的水平，分别为13.39、15.14、15.96Au/ml，其中2例为本组最高测值。说明PAI升高程度与左心室功能受损及AMI病情程度有一定的关系，能否作为AMI后左室功能明显受损及预后的独立预报因素，有待进一步研究。
【参考文献】
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7 Jang IK.Gold HK，Ziskind AA，et al.Differential sensitivity of ery-throcyte rich and platet et rich arterial thrombi to lysis with recombinant tissue-type plasminogen activator.Circulation，1989，79:920.
作者单位:430014湖北武汉，武汉市中心医院心血管内科
（编辑:若 木）