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临床已广泛应用腹腔镜手术治疗妇科疾病，因具有切口创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、术后恢复快、腹壁美容效果好等诸多优点，但是，腹腔镜手术过程中全身麻醉后恶心、呕吐发生率很高，给患者带来了巨大痛苦。现就妇科疾病经腹腔镜手术后恶心、呕吐发生原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002～2004年妇科疾病经腹腔镜手术治疗的300例妇女，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重45～87kg。主要手术疾病为卵巢囊肿剥切术、子宫肌瘤剔除术，宫外孕、继发性不孕探查及通液，全子宫切除术、宫颈癌全子宫切除加清扫术、子宫畸形等。
1.2 方法 将300例择期手术妇女从年龄段分为45岁以下（青年组）186例和45岁以上（老年组）114例;从腹腔镜手术治疗疾病时间上分为1～2h内完成的手术151例，如卵巢囊肿剥切术、宫外孕附件切除术，继发性不孕探查及通液术、子宫纵隔切除术等;手术时间3h以上的144例，以老年组为主，如多发性子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、子宫颈癌、卵巢癌切除清扫术等，进行临床对比分析，并观察手术后恶心、呕吐的发生时间、次数、持续时间、能否自行缓解，以便作出相应的治疗措施。
所有患者均以相同的麻醉方法，快速诱导气管内插管，在全身麻醉下完成手术，术中以间断芬太尼、万可松及持续吸入异氟醚维持麻醉。所有患者均在术毕5～15min内完全清醒拔管，安全送回病房。
2 结果
45岁以下，手术时间在1～2h之内的妇女151例，手术后6h内发生恶心、呕吐有68例，占本组人数45%，而45岁以上手术时间3h以上的149例中，手术后恶心呕吐有83例，占本组人数55%，青年组呕吐发生时间多在术后2h左右，呕吐1～3次，持续约2h;有个别妇女呕吐达10次以上，持续4～6h（5例）。老年组恶心、呕吐发生的时间与青年组差异无显著性，但持续时间较长，呕吐次数较频繁，手术后恶心、呕吐发生率明显高于青年组，且大部分患者需要针对性治疗才能缓解，见表1。表1 腹腔镜手术后恶心呕吐发生情况（略）
3 讨论
手术后恶心、呕吐（PONV）是围手术期的常见并发症之一，发生原因较复杂。早在90年前Flagg就提出除麻醉本身可引起患者恶心、呕吐外，其它因素如年龄、性别、术前用药、某些麻醉药物以及手术部位等均可导致PONV ［1］ 。通过本组临床结果，我们认为手术后恶心、呕吐的发生与下列情况有关。
（1）妇科腹腔镜手术操作主要位于中下腹部，其器械操作对盆腔神经丛的刺激、肠管的牵拉，刺激了肠嗜铬细胞释放5-HT，兴奋迷走和内脏传入神经，并传至中枢神经系统的呕吐中枢，此区富含5-HT、多巴胺、毒蕈碱和阿片受体，也可由于操作引起肠壁释放CCK、前列腺素、白介素等物质，兴奋大脑皮层及激活自主神经系统，该系统对胃肠道的牵拉、扭转和麻痹敏感，从而容易诱发PONV。大量资料表明，PONV的整体发生率约为25%～30%，其中难治性PONV约0.18% ［2］ 。本组妇科腹腔镜手术后PONV发生率却高达50%，这与本组病例统计的均为妇科手术有关。
（2）据统计性别亦是影响PONV发生率主要因素之一，男女之比约1∶3。其机制较复杂，可能与促性腺激素变化有关。内分泌变化可能改变脑干及后区对催吐刺激的敏感性 ［3］ 。
（3）阿片类麻醉镇痛药已被确认是造成PONV的因素之一。但总的看来静脉麻醉药与阿片类镇痛药导致术后恶心、呕吐的副反应相差无几。最近研究 ［4］ ，术前诱导面罩给氧，造成胃肠胀气及术中低氧血症均可导致PONV。妇科腔镜手术，如果麻醉管理不当，最易发生低氧血症和高碳酸血症。CO 2 气腹后，大量吸收入血，造成高碳酸血症，间接刺激颈动脉体和主动脉化学感受器，使血中儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇增加，导致胃动素分泌增加而发生PONV。
（4）妇科腔镜手术，往往要求头低、臀高位，倘若头低、臀高位>25°，加之气腹压力>15mmHg，即使颈内静脉压大于15mmHg，就可导致脑静脉淤血，从而引发颅内压增高;加之头低位，使胸、肺顺应性降低，气道压力升高，上腔静脉回流障碍，更加重ICP。长时间脑淤血、ICP导致脑间质水肿、球结合膜及球后水肿，术后持久而频繁的恶心、呕吐可能与此有关。从本组资料分析，手术时间3h以上，且手术较复杂其恶心、呕吐发生率明显增高，与资料报道相符 ［5］ 。
综上所述，PONV的发生是复杂的，仍有许多导致PONV的原因、机制不清楚，有待进一步研究，找出有效预防和治疗该并发症状的措施，以减轻患者的痛苦。
【参考文献】
1 Flagg PJ.The Arit of Anesthesia Ist Edn.Philadelphia lippincott，1916，288.
2 Allen D，Jorgensen C.Effect of tropisetron on vomiting during patient-controlled analgesia in children.Br J Anaesth，1999，83:608-610.
3 Kovac AL.Prevention and treatment of post-operation nousea and vom-iting.Drugs，2000，59:213-243.
4 Greif R.Anesthesialog，1999，91（5）:1246.
5 Cooke S J.Paterson-Browns:Association between laporaseapic abdom-inal surgery and postoperative symptoms of raised intracranial pressure.Surg endose，2001，15:723-725.
作者单位:100038北京，首都医科大学附属复兴医院
（编辑:一 坤）