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髋部是常见的骨折部位，骨折的复位和坚强可靠的固定直接影响治疗效果和功能的恢复。如何保持骨折复位后在麻醉及手术过程中不再移位，是大家关心的问题。我院自2002年7月～2005年7月采用持续性骨牵引下进行手术内固定治疗髋部骨折154例，方法简单可靠，省时、省力，病人痛苦小、效果好。
1 临床资料
本组154例，男56例，女98例。年龄最小26岁，最大99岁，平均62.5岁。其中股骨颈骨折50例，按骨折部位分型：头下型16例，颈中型22例，股骨基底型12例。股骨粗隆间骨折104例，按Evans分型：Ⅰ型27例，Ⅱ型42例，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例。术前有并存疾病者94例，占61%，具有2种以上并存疾病者49例，占31.8%，其中冠心病47例；高血压病52例；糖尿病59例；老年性痴呆6例；偏瘫5例；老慢支、肺气肿12例。住院至手术为5～21天，平均7.5天。手术时间最短35min，最长2h，平均47.5min。
2 方法步骤
2.1 病人入院后即在局麻下，患肢置于勃朗氏架上行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。牵引重量视病人的年龄、性别及肌肉力量的强弱而定，一般按体重的1/6～1/7重量牵引。牵引的方向与近段骨折所指的方向一致。牵引3天后床边摄片检查，视骨折复位情况调整牵引重量及方向，直到复位满意为止。
2.2 并存疾病的治疗 创伤后全身各组织器官均遭受影响，特别是对并存疾病的组织器官影响更大，应积极治疗，使血压、血糖稳定在正常范围，改善心、脑缺血状况，保证心、肺、肾功能正常。经全身及局部围手术期治疗，准备手术。
2.3 手术 根据病人全身情况、骨折类型、能否耐受麻醉决定内固定材料及方法。在维持骨牵引的情况下，连同勃朗氏架一并抬至推车上，进入手术室后将病人抬到可穿透X线的手术台上，在手术台下段放置一小长方桌与手术台同高，安放勃朗氏架。将勃朗氏架托布去除，使患肢伸直位维持骨牵引。C型臂X线透视了解骨折复位情况，必要时调整牵引方向，直至骨折复位满意。即可消毒铺巾，局麻下行外固定器及加压螺丝钉内固定手术。如使用钉板内固定需椎管内麻醉时，须先在局麻下保持颈干角130～135°，钻入2～3根克氏针导针临时固定骨折，正侧位X线透视证实导针位于股骨颈中间，暂时去除牵引重量，扶持患肢翻身侧卧位麻醉，成功后仰卧位，臀部垫高约30°，继续骨牵引，保留1根适中导针，按手术需要常规切口行内固定手术。
3 结果
本组病例术后摄X线片检查均较满意。其中132例随访3个月～3年（占治疗人数86%），124例骨折愈合，功能恢复满意（占随访人数93.9%）。4例粗隆间骨折使用加压螺丝钉内固定因并存骨质疏松症，1例股骨粗隆间骨折使用外固定器治疗，10周去除外固定。该5例逐渐发生颈干角缩小，不同程度发生髋内翻畸形，靠扶双拐和他人照顾行走（占随访人数0.04%）。3例股骨颈骨折1年后取出内固定后逐渐发生股骨头坏死（占随访人数0.02%），患髋疼痛，2例经非手术治疗好转，1例行关节置换手术。
4 讨论
髋部骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松，治疗不当而造成股骨头坏死，髋内翻畸形，遗留肢体短缩、疼痛及功能障碍等后遗症。据国外文献报道保守治疗的死亡率可达30.7%，而国内死亡率远较国外低，甚至住院期间无死亡。然而因长期卧床所致肺炎、心脑血管疾病、尿路感染、褥疮等多种并发症难以避免。因此选用可靠的内固定手术治疗髋部骨折，可使病人早期坐起或离床活动，以避免并发症，降低死亡率。
手术内固定治疗髋部骨折，使骨折正确复位，避免因搬动或麻醉体位变动造成骨折再移位，是骨科医师关心的问题，也是保证骨折愈合，恢复关节功能的关键。临床工作中大多采用的方法是，术前拔除骨牵引，进入手术室麻醉后再将病人移至骨科牵引床上，或者使用简易下肢骨折复位器再次牵引复位，也有手术切开暴露骨折后进行上下对抗牵引复位。由此造成重复牵引，既费时、费事、费力，又会因牵引托顶会阴部造成痛苦或副损伤，加重骨折处组织损伤，有时骨折复位仍然不够满意。采用持续性骨牵引复位可克服以上不足，经154例髋部骨折的手术内固定治疗均达到骨折满意复位，保持颈干角在130°，免除重复牵引复位对骨折处的再损伤和托顶会阴部造成的痛苦。方法简单可靠，省时、省事、省力并缩短了手术时间。
注意的问题：(1)手术时必须先将勃朗氏架上布托去除，使患肢处于伸直位，臀部垫高约30°，便于手术操作。(2)如行椎管内麻醉需要先局麻下钻入导针临时固定骨折。其中1根导针保证在股骨颈内，变动体位侧卧时保持患肢外展位。(3)沿导针扩孔后钻入螺丝钉加压时须去除骨牵引，便于骨折对合加压固定。(4)参考导针深度选用短于导针进入长度0.5～1.0cm螺钉，避免对骨折部加压时螺钉过长穿出股骨头，特别对骨质疏松症病人不能过度加压。不宜重复更换螺钉，防止松动而达不到加压固定。(5)对股骨颈骨折需选用短螺纹钉，保证螺纹穿过骨折线。对使用外固定器治疗股骨粗隆间骨折时，固定时间不能短于12周。本组1例过早（10周）去除外固定器而逐渐发生髋内翻畸形。
作者单位： 210001 江苏南京，南京市红十字医院骨科
(编辑：汪 洋)