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【摘要】 目的 提高对残余胆囊综合征的认识，探讨残余胆囊病变产生的原因及防治对策。方法 回顾分析1990年1月～2004年12月收治的19例残余胆囊综合征病人的临床资料。结果 9例病人均于1～11年前行过胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术14例，腹腔镜胆囊切除术(LC)5例，术后首次出现症状的时间1个月～8年，经B超诊断为胆囊残余部结石17例，1例诊断为胆总管结石，1例为小胆囊淤积胆泥。再手术时均证实有小胆囊存在，其大小为4cm×3cm×2cm～6cm×5cm×3cm，内含结石1～5枚，1例为小胆囊淤积胆泥，2例合并腹腔游离结石各2枚。后3例均为LC术后，手术后均痊愈出院。结论 胆囊切除手术的潜在危险依然存在，胆囊残留病变也并不少见。LC手术后胆囊残留病变亦不可忽视。在胆囊切除手术中，不仅要考虑到胆管损伤的防治，也应重视胆囊残留病变的问题。尤其应掌握好腹腔镜胆囊切除术的手术指征，在LC中不应一味追求降低LC中转率，努力做好每1例胆囊切除术。
【关键词】 胆囊切除术；胆囊残余部；并发症；腹腔镜
胆囊切除术是腹部外科常见的手术，随着手术技术的进步，并发症已降到了很低的程度。但是，由于胆道系统众多的解剖变异，复杂的病理改变和外科医生手术技术的差异，使得胆囊切除术的潜在危险依然存在。有时并发症相当严重［1］，由于近年来LC的广泛应用及LC术中操作的特殊性，术中特别强调避免胆管损伤，胆囊管保留过长甚至残留结石的可能性大大增加，除肝内外胆管残余结石及胆管损伤外，胆囊残余部综合征亦是重要的并发症，应引起足够的重视。1990年1月～2004年12月笔者所在科室共收治残余胆囊综合征19例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女13例，年龄26～75岁，分别于1～11年前行过胆囊切除术，其中开腹手术14例，LC 5例。急诊手术3例，其余16例是否急诊不详，首次出现症状的时间1个月～8年。19例均有不同程度的右上腹疼痛或不适，其中11例伴有恶心、嗳气，7例伴有上腹部饱胀，2例伴有轻度黄疸。11例曾以“胃病”进行非手术治疗，但效果不明显。进油腻食物后上述症状加重，服用消炎利胆药物症状可有所缓解。所有患者右上腹有不同程度的压痛。
1.2 诊断方法 19例均行B超检查，17例发现小胆囊轮廓，残余胆囊窝处强光团伴声影，诊断为残余胆囊结石；另外1例为小胆囊淤积胆泥，1例黄疸病人被诊断为胆总管结石，2例合并右上腹肝下游离结石各2枚，均为腹腔镜手术者，3例行ERCP检查发现胆囊管残留过长并结石，11例曾行胃镜检查，排除胃十二指肠疾病。
1.3 手术方式 本组2例老年肥胖患者选择气管插管、静脉复合麻醉，17例选择连续硬膜外麻醉。梭形切除右上腹原切口疤痕进腹，15例为经腹直肌切口，4例为肋缘下斜切口。电刀分离切口下粘连，注意确保不损伤腹内脏器，沿肝脏面做锐性分离至肝门处，推开网膜、胃窦、十二指肠及横结肠，显露肝十二指肠韧带，经探查证实均有小胆囊存在，其大小为4cm×3cm×2cm～6cm×5cm×3cm，18例有结石1～5枚，其中2例腹腔手术病人合并小胆囊外游离结石各2枚，结石直径0.3～1.8cm不等；1例黄疸患者术前被诊断为胆总管结石，术中证实为残余胆囊管结石，1例为小胆囊淤积胆泥；胆总管轻度扩张13例，6例胆总管无明显扩张。仔细分离粘连，解剖胆囊管汇入胆总管处，切开残余取出结石或钛钉，行残余胆囊切除。术中4例行胆囊管造影，余经手法探查证实无胆管结石存在；2例行胆道探查T管引流，且证实胆管内无结石存在。术后经过顺利，均痊愈出院。
1.4 随访结果 本组随访18例，随访时间3个月～6年，18例右上腹疼痛及其他原有临床症状均消失，1例失访。
2 典型病例
患者，女，72岁，1992年因胆囊结石、胆囊炎在某医院行腹腔镜胆囊切除术，术后5个月反复出现右上腹疼痛，伴恶心、嗳气、纳差，进油腻食物后症状加重。当地医院按“胃病”给予对症治疗效果欠佳。因症状反复发作，遂来我院，B超报告有小胆囊存在，约4cm×3cm×2cm，内有2枚结石，右上腹腔内另有2枚结石。行残余胆囊切除术并取出腹腔内游离结石后，痊愈出院。随访1年，症状完全消失。
3 讨论
残余胆囊综合征系指胆囊切除不完全所致术后症状再发的一种并发症［2］。胆囊切除时胆囊管保留的建议长度为0.3～0.5cm，但由于各种原因而酿成的残留病变，如残留胆囊、胆囊残端结石、胆囊管过长、胆囊管结石等，随着胆囊切除手术的增加而时有发现［3］，已成为胆道外科一个倍受关注的问题。究其原因考虑为前次手术时残留过长的胆囊管，甚至在Hartmann囊处就切除胆囊。尤其在腹腔镜胆囊切除术中，由于粘连或脂肪堆积使胆总管显露不甚清楚，往往较远离胆总管分离解剖胆囊管，有意识保留较长的胆囊管。有的胆囊管内尚有残留的结石，腹腔镜触摸又不太方便敏感，我院早期开展的400例LC中，术后有2例被确诊为此症。另外，胆囊管残端逐渐扩张形成小胆囊，由于其并无收缩功能，故而再形成结石。前者术后早期可出现症状，而后者可在数年后才出现症状。
3.1 病因与预防
3.1.1 解剖因素 胆囊管的解剖变异是造成胆囊残留病变并进而导致胆囊残余部综合征的原因之一。胆囊管平均长3～4cm，约25%大于5cm。胆囊管与胆总管汇合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，胆囊管与胆总管并行一段距离后汇入胆总管，占23%；第三为螺旋型，可经肝总管的前方或后方绕至肝总管的左侧开口，占13%［4］。一般情况来说，螺旋型汇合者造成胆囊残留病变的机会最大，平行型次之，成角型最少。本组因术前均未行直接胆道造影检查，再手术2例明确为螺旋型，3例为平行型，其余对局部解剖描述不够详细，故难以作出评价。
3.1.2 技术因素 萎缩性胆囊炎时胆囊硬化萎缩，周围广泛粘连，Colot三角融合成一团硬化性瘢痕；或在急性炎症时，胆囊三角的结构模糊不清，操作稍有不慎即会损伤胆管，自然在这种情况下易残留胆囊病变，此时术者多有尽量远离胆管避免损伤胆管的思想，甚至仅行胆囊大部分切除以确保胆囊管不受损伤。据报道胆囊管残株炎或伴结石占开腹胆囊切除术的0.15%［5］。由于对胆囊三角的解剖关系认识不足，手术经验欠缺，操作不够细心，以及麻醉效果不满意，多为追求小切口，术野暴露欠佳，过分追求腹腔镜成功率等均可造成胆管损伤与增加胆囊残余病变发生的危险。因此在胆囊切除手术中，不仅要考虑到胆管损伤的防治，也应考虑是否发生胆囊残留病变的可能。2例合并腹腔游离结石均为LC患者，原因是手术过程中胆囊破裂大量结石移入腹腔，术中未能及时取尽所致，说明在LC手术时熟练镜下操作尤为重要。
3.1.3 预防措施 笔者体会，正确掌握手术时机，保证良好的麻醉效果和手术视野的显露，按常规精心细致的操作，正确解剖Colot三角，轻柔地解剖胆囊管，确认胆囊管、肝总管、胆总管、汇合部的位置；尽可能避免胆囊部分切除术，若为防止胆管损伤和出血，遇一些困难的胆囊手术而不得已选用胆囊部分切除术时，则应完全清除胆囊结石，妥善结扎胆囊管，彻底破坏胆囊黏膜。在腹腔镜手术中，为防止胆管损伤，不应只是尽量远离胆囊管断离，而应是尽量避免使用电切或电凝，应多使用不带电的分离钳进行分离，解剖出胆囊管与肝胆总管的关系，遇胆囊管结石嵌顿者，可在腹腔镜下切开胆囊颈取出结石，甚至进行胆囊管造影，以证实胆囊管、胆总管无结石残留。
3.2 诊断 本病的诊断一般并不困难。患者均有胆囊切除后右上腹疼痛、恶心、嗳气、腹胀等症状。仔细询问病史，排除其他腹痛原因，B超等影像学检查常可发现原胆囊窝或近肝门处结石回声而获此诊断。本组除1例疑为胆总管结石外，余均于术前获得确诊。MRCP是一种无创性胆道显像方法，ERCP、PTC等直接胆道造影检查则多用于排除其他胆胰疾患，本组3例通过ERCP确诊。笔者认为不管胆囊管残留多长，只要具备上述临床症状，B超发现小胆囊结石，除外其他肝胆胰胃肠疾患，均可诊断此病。
3.3 治疗 此病非手术治疗常难以奏效，多需手术，而方法主要是切除残余胆囊。但手术应注意以下几个方面，首先：再手术时除切口下、肝脏面的广泛粘连外，尚有肝十二指肠韧带疤痕收缩，结石偏向肝门，十二指肠球部和胃粘连于肝门，覆盖肝总管，解剖困难，术者应有充分的认识。笔者认为术者紧贴肝脏脏面向肝门做锐性分离，将胃窦、十二指肠及结肠推向下方，显露第一肝门，仔细解剖肝十二指肠韧带，尽量解剖出胆囊三角，理顺肝总管、胆总管、胆囊管的关系，然后沿胆囊管分离，找出汇合处，彻底切除残留胆囊。有时不容易做出上述解剖时，可先剖开胆囊，取出结石，在手指引导下或将探子插入胆囊管再暴露胆囊管，解剖胆囊三角。其次要做好术前进一步确诊的工作，少数合并轻度黄疸，术中发现胆总管扩张，局部解剖困难者，笔者建议做术中胆道造影有帮助，必要时可做胆道探查。此外，残余胆囊再手术与其他腹腔再手术一样，仔细轻柔的手术操作、良好的显露、彻底止血等都是再手术成功的关键因素。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1992，1368-1382.
2 何瑞龙，刘宏伟.胆囊残部综合征15例再手术治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）：349.
3 石景森，杜充学.胆道手术后常见并发症的防治.肝胆外科杂志，2001，9（6）：405-406.
4 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991，15.
5 崔健，余云.胆囊切除术并发症——一个不容忽视的外科问题.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：5.
作者单位： 421002 湖南衡阳，解放军第一六九中心医院肝胆外科
(编辑：余 强)