自发性脑脊液鼻漏外科手术治愈1例

　　自发性脑脊液鼻漏是指无明确病因引起的脑脊液经先天性孔隙流入鼻腔［1］。在临床上少见，本科2005年5月成功外科手术治愈1例，报告如下。

　　患者，女，43岁。因“感冒”后左侧鼻腔流清水样液体7周左右于2005年4月26日入院。患者于2005年3月8日左右受凉鼻塞，擤鼻后左鼻腔流出多量水样液体。低头、咳嗽时溢液增加。当地医院以“鼻炎”治疗无好转而转入我院。鼻窦、头颅X线片无异常；颅底薄层CT平扫示：颅内积气，鼻黏膜稍肥厚，筛窦见有液平，余无明显异常。鼻溢液生化检验糖含量为4.5mmol/L，提示为脑脊液（CSF）。入院确诊为：自发性脑脊液鼻漏（左侧）。于2005年5月12日在插管全麻下经颅行脑脊液鼻漏修补术：术前行腰椎穿刺置管外引流。取额颞部冠状切口40cm，帽状腱膜下翻开头皮牵向额部，保留额部骨膜备用。设计平双侧眶上缘过矢状窦额颞顶10cm×16cm游离骨瓣。自腰穿置管放脑脊液30ml，循硬膜外向前颅窝底分离至蝶骨小冀，见鸡冠左侧硬脑膜有一长约1.0 cm裂口，并见清亮、透明脑脊液由裂口溢出，给予严密缝合。余未见硬脑膜裂口及颅底骨折。平前颅窝底结扎矢状窦后横形剪开硬脑膜，自硬脑膜下向前颅窝底探查至鞍结节，未见脑皮质异常及硬脑膜裂口，嗅束完整无损伤，严密缝合硬脑膜，前颅窝底至鞍结节平铺翻转骨膜。硬脑膜悬吊，硬脑膜外放带侧孔导尿管戳孔引流，骨瓣原位盖回，常规缝合帽状腱膜及头皮。术后脑脊液鼻漏停止，常规抗炎、止血治疗，手术切口甲级愈合，未诉不适，查体无神经系统阳性体征，于5月25日出院，随访1个月无复发。
   
　　讨论：自发性脑脊液鼻漏的发病率低，发病隐匿，发病机制尚未完全清楚。临床资料表明，原发性CSF鼻漏漏孔多在筛骨水平板，依次蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦和前筛窦［1］。自发性脑脊液鼻漏常误诊为变应性鼻炎或上呼吸道感染。自发性脑脊液鼻漏诊断不难，无明显原因的鼻腔间断或持续流清亮水样液体，应高度怀疑自发性脑脊液鼻漏的可能。收集鼻溢液做糖定量分析，若糖浓度＞1.7mmol/L则诊断成立［2］。最简单易行的鉴别方法为手帕变硬试验。脑脊液鼻漏诊断及治疗的成功有时需要放射科、神经外科和耳鼻喉科医生的共同协作。对脑脊液鼻漏的漏口定位诊断，是手术修补成功与否的关键。平片一般难以显示，采用薄层高分辨CT扫描，对颅底骨质细微结构显示尤佳，易确定鼻窦腔、颅底骨质缺损，准确可靠，简单易行。脑池造影CT扫描，可显示造影剂自漏口外溢，准确可靠；为手术提供客观依据。因属有创性检查，费用高，有其局限性。

　　手术原则是修补骨缺损、严密缝合硬脑膜，重新建立不透脑脊液屏障。手术方式有经鼻和经颅两种，本文暂且只谈经颅术式。经颅脑脊液鼻漏修补多采用硬膜内外结合方法［3～5］。手术取冠状切口，患侧前额叶骨瓣，做硬膜切口，抬起颅底探查额窦内壁、筛板及其后方的蝶骨有无漏口。筛孔上的裂口有时需将嗅球拉脱才能看到，在漏孔部位有颅骨裂口，硬脑膜呈漏斗样穿破于骨裂口之中，蛛网膜（有时伴有脑组织）再呈乳头状突入硬脑膜裂口内口。手术时先将突入裂口中的蛛网膜和脑组织用剥离子分离后拉出，不健康的组织予以切除。然后再从硬脑膜外暴露颅骨裂孔，将硬脑膜自前颅底游离后平裂口将其切断，硬膜上破裂口用线紧密缝合，剥离子将粘着于骨裂边缘的硬膜游离后推入额窦或筛窦中。如硬膜裂口较大不能缝合时，可用骨膜或颞肌膜修补。在硬膜与裂孔之间及硬膜裂孔与蛛网膜之间各放入一片明胶海绵作衬垫（即“三层一体法”），以提高修补强度。骨裂孔用骨蜡、骨水泥或生物胶封闭，最后将伤口缝合。术后可放置引流，使用降颅压的药物和抗菌素。如为单侧筛板、前额窦骨折患者，也可采用单侧骨瓣。该病例采用“三层一体法” 的修补方法，效果佳，术后脑脊液鼻漏停止，随访1个月无复发。

　　【参考文献】

　　1  杨伟炎,黄德亮.脑脊液鼻漏.中华耳鼻喉科杂志,1989,24:374-376.

　　2  Healy CE.Significance of positive reaction for glucose in rhinorrbea.
　　　 Clin Pediatr(phila),1969,8(2):239.

　　3  王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1998,358-360.

　　4  杨维.外伤性CSF鼻漏的手术治疗.中国神经精神疾病杂志,1996,22（3）:158-159.

　　5  张旺明,徐如祥,邓国鼎.开颅手术修补治疗严重外伤性CSF.实用医学杂志,1998,14（2）:93-94.

　　作者单位： 421002 湖南衡阳，解放军第169医院神经外科

　　(收稿日期：2005-07-15) 

　　(编辑：余  强)