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抗菌药物的应用涉及临床各科室，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药物性发生的关键。其中，合理应用抗菌药物的方法或策略，尚未引起人们的重视，本文将参考部分文献，将临床常用的抗菌药物合理应用的策略简述如下。
1 根据药动学/药效学（PK/PD）指导用药
依据药动学/药效学，抗菌药物可分为两类：(1)时间依赖性药，如临床常用的青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物，决定这些药物疗效的参数是血清（组织）中药物浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时间占给药时间的百分比（T>MIC%），T>MIC%要超过40%～50%才能发挥治疗作用［1］；还有MIC90的持续时间，即经药期间药物血药浓度超过致病菌的最小抑菌浓度（MIC）的时间越长，则抗菌活性越强。但当其血药浓度超过MIC的4倍以上时，即使继续增加药物的剂量也不会显著增加疗效，反之剂量过大，还会导致全身性不良反应和耐药性的增加［2］。因此这类药物的给药策略是尽量延长给药间血药浓度超出致病菌MIC的时间，临床上对这类药物如青霉素(t1/2=30～60min)需每日多次给药，而将1日的量放在液体里一次静脉滴入是不合理的。(2)浓度依赖性药物，如喹诺酮类、氨基糖苷类等药物,影响其疗效的主要是峰浓度（Cmax）与MIC的比值以及24h药时曲线下面积（AUC24）与MIC的比值，根据这一特点，最大限度提高Cmax/MIC及AUC24/MIC比值，可提高这类药物疗效并减少细菌耐药性产生。但AUC/MIC比值并不是越高越好，一般为30～35即可有效的控制12h内没有细菌生长［3］。且这类药物半衰期较长，有明显的抗生素后效应（PAE）。因此，临床多采用大剂量每日1次给药。
2 序贯疗法（SAT）
抗菌药物的序贯疗法（SAT）是始于20世纪80年代一种新型的治疗用药模式。即在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途经）给予2～3天抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善且基本稳定后（若胃肠道无不适），及时改为口服用药的疗法。SAT的本质是在确保抗感染疗效的前提下，同种药物或抗菌谱相仿的抗菌药物之间用药途径或剂型的及时转换。因此，更符合合理使用抗菌药物的指导原则。既可节省医疗费用，减轻患者的经济负担；又可提高病人依从性，提高生活质量。最先提出SAT仅限于同一种抗菌药物间转换，如临床上既有注射剂，又有口服剂型的青霉素、氨苄青霉素、头孢拉定、头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、依诺沙星、可林霉素等。目前，已明确证实这种SAT治疗模式可以在不同种药物，但抗菌谱相仿的抗菌药物间转换，如:头孢噻肟/头孢呋辛酯（注：静脉/口服以下相同）、头孢噻肟/头孢克肟、头孢曲松/头孢地尼、头孢曲松/头孢氨苄、头孢他啶/环丙沙星或左氧氟沙星、红霉素/阿奇霉素等，以上这些SAT模式文献均已有报道［4］。
3 降阶梯治疗
2001年，在荷兰召开的第22届国际化学疗法会议上，一些专家强调指出，重症监护室中院内获得性感染的高死亡率是起始治疗不当的结果，故主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后（降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住院时间）。随后待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益比。这种方法被称为降阶梯治疗。但考虑到细菌的耐药性，不应当在所有情况下都使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。专家认为，既往有抗菌药物治疗史、侵袭性操作及长期住院是重症监护室中耐药菌产生的危险因素。机械通气相关性肺炎患者中产生耐药的危险因素，是机械通气7天及以上，以及15天内使用过抗生素。在这类有产生耐药可能的患者中应当接受降价梯治疗。总而言之，什么时候使用降阶梯治疗，选择哪种广谱菌药物，应综合考虑以下因素：(1)高度怀疑耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素患者，适合使用降阶梯治疗。(2)选择抗菌药物时，应充分考虑具体情况，以及本地区的细菌流行病学和药效资料。(3)起始治疗不当将导致死亡率增加。(4)降级使用窄谱抗菌药物时应综合考虑细菌培养、药敏结果及临床转归而定。采用降阶梯疗法作为对严重感染进行恰当起始治疗的策略，一方面可防止病情迅速恶化，另一方面避免产生细菌耐药性，有助于医师对院内肺炎等严重感染的诊治。
4 抗菌药物轮换（循环）应用［5］
抗菌药物循环应用的目的为减少和降低细菌耐药性的产生。一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用1～2种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。但此种策略在换用药物的选择、轮换周期及细菌耐药性监测等方面还存在一些问题，值得进一步探讨。
总之，抗菌药物是一把双刃剑，在抗菌药物治愈并挽救了许多患者的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果。合理应用抗菌药物，既要明确抗菌药物治疗和预防应用指征，同时也应兼顾抗菌药物合理给药策略，以提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者的用药安全有效及减少细菌耐药性的产生。
【参考文献】
1 芮耀诚，胡晋红，姜远英.临床药物治疗学.北京：人民军医出版社，2001，360.
2 孙忠实.细菌耐药性与临床干预.药物不良反应杂志，2003，3：154.
3 Micheal PH.左氧氟沙星序贯疗法在CAP治疗中的应用.中国医学论坛报，2004，45：31.
4 陆权.SAT在小儿急性下呼吸道感染中的应用.中国处方药，2004，2：28.
5 罗文侗，肺炎的抗菌治疗原则.中国处方药，2004，2：26.
作者单位： 476800 河南民权，民权县人民医院
(收稿日期：2005-08-16)
(编辑：余 强)