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降压药物种类较多，临床应用广泛，现就其选择及合理配伍总结报告如下。
1 降压药物的选择
目前降压药物可分成8类，常用的一线降压药有6类，即血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、α1受体阻滞剂，此外还有一些复方制剂。降压药物选择时需考虑到患者的个体化治疗：(1)患者存在的心血管危险因素；(2)有无靶器官损害、临床心血管病、肾脏病、糖尿病等；(3)有无其他伴随疾病影响某种降压药物的使用；(4)与治疗合并疾病的药物之间有无可能发生的相互作用；(5)所选择的药物在减少心血管病发生率与死亡率的证据如何；(6)患者所在地区降压药物品种供应与价格及患者的经济承受力。
选用任何一类降压药物控制血压的原则应包括：(1)采用治疗量获得最佳疗效并减少不良反应，如有效但血压控制尚不理想，只要患者耐受性好可以逐步递增剂量以获最佳疗效；(2)为了有效防止靶器官损害，在24h内降压稳定，防止清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，最好选用缓释、控释剂型的药物以平稳降压，这样患者依从性好；(3)低剂量单药治疗疗效不满意时，可合理选择联合用药。
当前常用的降压药均有降压作用，可供选择的有以下几类。
1.1 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
ACEI可以抑制AngⅡ的生成，减少缓激肽的失活，是一类有效降压药物。可用于轻中度及重度高血压患者。尤其适用于高血压有左室肥厚，合并糖尿病及并发心功能不全的患者，也可用于周围血管病变。对合并肾脏病变有蛋白尿患者有肾保护作用。但肾功能衰竭血肌酐＞3mg/dl则禁用。也不能用于妊娠高血压及肾动脉狭窄患者。
对血容量不足及高血钾患者慎用。ACEI最常见的不良反应为咳嗽，少见的为血管神经性水肿。常用药物有卡托普利、依那普利、赖诺普利等。
1.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选择性地与血管紧张素Ⅱ受体结合，阻断血管紧张素Ⅱ引起的收缩血管、促进醛固酮分泌等作用，从而降低血压。临床用于轻中度高血压的患者，且有明显的心脑肾血管等保护作用。目前主要用于对ACEI因有咳嗽等不良反应而不能耐受者，可更换本类药物。也可用于高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾脏病变及血脂异常患者。ARB不良反应较少，有时可见头晕，轻微头疼。目前常用药物：氯沙坦、依贝沙坦、缬沙坦。
1.3 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压，对伴有心输出量及肾素活性偏高的患者或伴心绞痛、心律失常的高血压患者尤其使用。禁忌证为心动过缓、心脏传导阻滞、哮喘、肺心病及周围血管病者。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。β受体阻滞剂不能突然停药，应逐渐减量停用，以避免反跳现象。常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔。
1.4 钙拮抗剂
可用于各种高血压病。尤其是老年高血压患者或合并心绞痛患者，其降压作用安全、有效，不影响血糖、血脂代谢，且对心、脑、肾等靶器官有保护作用。也可用于妊娠高血压合并糖代谢异常，或肾脏损害者。钙拮抗剂分为二氢吡啶类（硝苯地平、非洛地平、拉西地平等）及非二氢吡啶类（地尔硫、维拉帕米）。
1.5 利尿剂
单药或联合用药均有明确的疗效。在其他单药治疗无效时加用利尿剂则可增加疗效。利尿剂适用于轻、中度高血压，老年人单纯收缩期高血压，高血压合并心力衰竭者。药物可选用：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、氯噻酮、螺内酯等。
利尿剂和其他降压药一样均可长期服用。但是在用药过程中须注意不良反应。
1.6 α1受体阻滞剂
α1受体阻滞剂主要是阻滞血管平滑肌α1受体，而扩张血管、降低外周阻力、降低血压，对血脂代谢、糖代谢无影响。适用于轻、中度高血压患者。特别适用于合并前列腺增生的高血压，因能减轻前列腺增生的排尿困难。也可用于高血压伴糖尿病及血脂异常者。其不良反应为体位性低血压。常用的药物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
目前临床上使用最多的一线抗高血压药物主要是以上5类。但是，在高血压患者中，只有30％的患者仅用1种药物可使血压控制到目标水平，而70％的患者需要联合应用2种或更多药物才能使血压获得理想控制。为了更有效地控制血压，同时又不致产生明显的不良反应，小剂量合理的联合用药已成为现代高血压治疗的原则之一。
2 降压药联合用药的原则和方案
2.1 联合用药原则
2.1.1 增强疗效、减少不良反应原则
这是降压药联合应用的核心原则。合理联合使用不同类药物，不仅能使各类药物的降压作用相加或增强，还可减少不良反应。ACEI与噻嗪类利尿剂合用，前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活，后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用。ACEI与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用，适用于中、重度高血压。β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用，其降压作用相加，而且前者还可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心病的疗效。β受体阻滞剂与α1受体阻滞剂联用也能增强疗效，前者尚能抵消后者引起的心动过速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降压药联用，而且能减轻其他某些降压药（如β受体阻止剂、α1受体阻滞剂）引起的水钠潴留。
2.1.2 小剂量联合用药原则
因为所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效，其代价可能是增加该药物的不良反应。目前公认，降压药联合用药应采取小剂量联合，一般情况下可用2或3个剂型剂量，双氢克尿噻只用半个或1个剂型剂量。
2.1.3 量加倍——药加种序贯原则
降压药的应用一般从1种一线药开始，疗效不佳时才加用其他种类的降压药，循序渐进，只有部分重症病例或已有严重并发症者可能一开始就需联用2种或3种药物。
此外，一个具体的高血压患者究竟需几种降压药才能达到血压控制的目标水平，这多取决于高血压的程度。综合国际上许多大型临床试验发现：所需降压药个数＝高血压级别数±1。高血压急症还需静脉使用降压药。
2.2 常用联合方案 一般认为，AB／CD
5类降压药中，斜线不同侧的药物联合应用是适合的。常用联合方案有：ACEI＋利尿剂，ACEI＋钙拮抗剂，ARB＋利尿剂，ARB＋钙拮抗剂，β受体阻滞剂＋利尿剂，β阻滞剂＋二氢吡啶类钙拮抗剂，β阻滞剂＋α1阻滞剂。
3 降压药之间的配伍禁忌
3.1 同类药物不能联合应用
比如美托洛尔和比索洛尔同属β受体阻滞剂，不能联用。但在确实必要的情况下，硝苯地平可与维拉帕米联用，这是一个例外。
3.2 AB/CD斜线同侧药物不必联合应用 从理论上说，AB/CD
5类降压药中，斜线同侧的药物一般不必联合用来治疗高血压，但并非禁忌联合，实际临床应用中对那些血压较难控制的患者这种联合很普遍，如ACEI+β受体阻滞剂，ACEI+ARB,利尿剂+钙拮抗剂。
3.3 β受体阻滞剂不宜与下列药物合用
与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可导致β受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意外。与胍乙啶合用因两者都能降低心输出量，可诱发心衰和体位性低血压。与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应，因此在高血压开始治疗时两者不宜合用。与维拉帕米、硫氮酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰，甚至心跳停搏。
3.4 其他几个联合禁忌
胍乙啶与哌唑嗪，二氮嗪与呋噻米联用可引起严重的体位性低血压。可乐定与甲基多巴联用会加重各自的嗜睡和心动过缓不良反应。ACEI与保钾利尿剂合用可导致高钾血症。噻嗪类利尿剂与二氮嗪合用可使血糖增高，因此糖尿病患者不宜使用。
4 结论
由于抗高血压药物的种类较多，在临床治疗选用时一定要根据患者的病情、合并症，同时注意剂量个体化。合理地选择和配伍药物才能使不良反应最小，降压效果最好，才能防止脑卒中、冠心病心力衰竭和肾病的发生和发展。
作者单位： 271200 山东新泰，新泰市人民医院
(编辑：石 岚)