心脏瓣膜置换术106例临床体会

    【摘要】  目的  探讨临床心脏瓣膜置换术的经验和体会。方法  回顾性分析从1987年～2004年共106例瓣膜置换的临床资料和技术特征。结果  全组共用机械瓣138枚(stjude双叶瓣64枚,国产兰州瓣74枚)；单瓣74例,其中二尖瓣置换51例，主动脉瓣置换21例，三尖瓣2例；二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术（DVR）32例；同时行左房附壁血栓清除23例；用Devega环行三尖瓣成形术11例；1例主动脉瓣环根部扩大植入机械瓣。结论  规范的技术操作、术中血液保护、心肌保护和术后处理等是手术成功的关键。   

　　【关键词】  心脏；瓣膜置换术；左房血栓；心肌保护；血液保护
   
　　为了探讨心脏瓣膜置换技术中的临床问题，笔者总结了从1987～2004年共106例临床资料，现报告如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料  男57例, 女49例,年龄12～68（491±131）岁。风湿性心脏病（RHD）95例,感染性细菌性心内膜炎（SBE）6例,瓣膜退行性变5例。术前心胸比率061±025,心功能Ⅱ级102例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例；窦性心律82例,心房纤颤24例。术前进行超声心动图检查示：左室舒张末径（LVED）44±13mm,左房内径（LV）47±9mm,肺动脉高压（43±29mmHg）68例。对肺动脉高压患者常规采用低流量吸氧、前列腺素E1（PGE1
iv drip）、含有糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等的雾化吸入等治疗至少1周，极化液应用3天。

　　12  手术方法  (1)CPB方法：采用SARNS人工心肺机、中度低温体外循环, 平均鼻咽温为28～32℃，流量为(20～26)L/(min·m2),平均桡动脉压(MAP)维持在60～80mmHg(采用西京鼓泡式氧合器，或国产希健膜式氧合器、西京动脉微栓滤器和血管管路)。成人均采用无血预充, 预充液以乳酸钠林格液为主,平均预充1100ml。血定安1000ml,红细胞压积（Hct）稀释后为020～025。肝素用量为体内4mg/kg,机器内为100ml液体加2mg。抑肽酶转流前静脉输入300万kIU,转流中机器加入200万kIU。停机后以15∶1静注鱼精蛋白中和肝素,转后机血回输。术中常规检测心电图、桡动脉压、中心静脉压和血氧饱和度,定时测定血气和电解质,并根据情况加入氯化钾、硫酸镁、钙和5%碳酸氢钠。(2)停搏液灌注方法：采用4～8℃冷氧合血停搏液(晶：血比为1:4),从主动脉瓣或经左、右冠状动脉直接灌注，直到心脏满意停跳，4℃冷盐水心周保护。(3)二尖瓣置换术（MVR）：经左房或房间隔切口,常规行左房引流，瓣环均采用连续缝合；主动脉瓣置换术（AVR）多采用横切口，采用间断褥式缝合。术毕常规安放心表起搏电极。(4)所有病人术后均带气管插管、心电监护、静脉泵等进入ICU。

　　2  结果

　　2.1  手术情况 

　　心脏自动复跳98例,占925%,电击复跳8例,占75%。转中平均尿量：800±105ml。全组共用机械瓣138枚(STJUDE双叶瓣64枚,国产兰州瓣74枚)。单瓣置换74例。CPB转流时间94±11min,主动脉阻断时间53±17min，其中二尖瓣置换51例，主动脉瓣置换21例，三尖瓣置换2例；二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术（DVR）32例，双瓣置换转流时间151±23min,主动脉阻断时间：93±19min。同时行左房附壁血栓清除23例,用Devega环行三尖瓣成形术11例,1例双瓣置换术中因主动脉瓣环狭小行瓣环根部扩大,于无冠窦和左冠窦交界处切开向下延长至左心房壁与二尖瓣前叶起始部中点,用自体心包修补左房。

　　2.2  ICU情况 

　　滞留时间2～3天,平均术后住院时间12～15天。呼吸机使用时间8±4h;有创动脉压、中心静脉压监测时间24±15h,术后监护仪使用时间3±2天。多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物使用时间为2～4天。

　　2.3  并发症 

　　术后低心排综合征5例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，再开胸止血2例;脑内气栓(CT证实)1例。无出血和栓塞等并发症。无死亡病例（死亡率为0）。

　　2.4  随访 3个月～18年（失访率26%）：(1)心功能95%在Ⅱ级以上;(2)强心、利尿剂视术后情况，一般要坚持服用15个月左右，最长9个月；(3)抗凝用华法林钠25～45mg/d,INR值2～3之间。

　　3  讨论

　　本组RHD病变占8019%，其伴随的肺动脉高压于术后其病理生理的状况缓解以后，多数病人能够逆转，因此多为被动性的，也不是手术禁忌证。笔者术前常规应用吸氧、雾化吸入、PGE1等措施，旨在降低术前的肺动脉压，以期对术中心肌保护和术后恢复有益。只是没有设计相关的对照研究使结论更具说服力，是一大缺憾。成功瓣膜置换中的CPB技术占有很大比重。笔者近年来重视术中的血液保护和心肌保护，收到很好效果。(1)CPB不可避免地损害血液的各种成分,且CPB时间长,血液的破坏将会加重。转流时间越长，血液保护也越必须。其重点是减少血细胞的机械破坏,加强血小板的保护、常规使用大剂量抑肽酶,减少术后出血、使用膜肺、降低心内吸引压力等均可减少血细胞破坏。(2)综合心肌保护非常重要：CPB建立后，尽快调整流量为20～26L/(min·m2),MAP维持在60～80mmHg维持良好动、静脉平衡,防止血压过高或过低;左心引流可减低左室容量,减少心室做功,降低氧耗；使用含较高氧的血停搏液［1］,顺灌、逆灌联合使用,逆灌时注意灌注压不得高于50mmHg等，以免损伤冠状静脉窦；辅助循环时间不少于主动脉阻断时间的1/3，可改善心肌缺氧,偿还氧债。(3)膜肺更接近人体的生理状态 ,不仅能减少气栓的发生,减轻红细胞的破坏,还可减轻CPB中补体的激活,从而减少白细胞在肺毛细血管中的沉淀。

　　曾有一时，在MVR和DVR术中，保留二尖瓣后瓣的呼声很高，笔者也认为二尖瓣置换患者术中保留后瓣及瓣下结构, 可明显提高心功能［2］，由于保留了部分左室收缩的力学结构，左室收缩时乳头肌将二尖瓣环向心尖牵引, 使左室长轴缩短、形成球状,更有利于左室排血。收缩末期和舒张末期直径则明显下降,左室舒张末期容量指数、EF和心脏指数(CI)均明显改善，尤其对EF<35%者效果更为满意，可显著降低术后心功能不全的并发症。但是，不能一味的追求对后瓣的保留。对于二尖瓣严重狭窄、钙化或(和)左室萎缩者，是无法保留，抑或保留后瓣后引起机械瓣的启闭障碍。另外，感染性心内膜炎患者，在保留后瓣及瓣下结构后，其感染性危险就增大了许多，对这类患者，一旦确诊不仅不能保留，还需要及时的手术（不论体温高低）清除感染组织。有作者认为［3］：术前超声心动图检查左室舒张末期容积>120ml,术中探查后瓣无钙化或仅有局限性钙化,瓣环无钙化, 后瓣一级腱索长度>06cm,乳头肌分叉与瓣环距离>15cm ,则可保留后瓣及其瓣下结构。

　　【参考文献】

　　1  龙村,岳红文,朗亚军,等.晶体停搏液和氧合血停搏液的临床应用研究.中国循环杂志,1996,11:221-225.

　　2  张宝仁, 贾朝相, 郝家骅,等.二尖瓣置换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察.中华胸心血管外科杂志, 1991, 7(3)∶129.

　　3  严煜,石仲岐,蔡平，等.心脏瓣膜置换术56例临床分析.南通医学院学报，2004，24(1)：93-94.

　　作者单位：

    1 523721 广东东莞，东莞市塘厦医院外一科

    2 493000 河南南阳，南阳理工学院医专附属医院心外科

　　(收稿日期：2005-08-16) 
　
　　(编辑：邓  锋)