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【摘要】 目的 探讨脑脊液置换术对蛛网膜下腔出血的治疗价值。方法 对30例经头颅CT确诊的蛛网膜下腔出血，进行脑脊液置换并鞘注激素及常规治疗，并作对照分析。结果 治疗组较对照组积血清除时间明显缩短，总有效率明显提高，死亡率下降。结论 蛛网膜下腔出血采用脑脊液置换并鞘注激素治疗，措施积极，方法简单、安全，疗效显著。
【关键词】 脑脊液置换；地塞米松；蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（SAH）是神经内科常见的急重症之一，其恶化的主要原因是并发脑动脉痉挛造成脑梗死；广泛或局部的蛛网膜粘连，蛛网膜绒毛堵塞导致梗阻性脑积水及交通性脑积水，进而造成恶性高颅压；积血诱发丘脑下部损伤导致多器官功能衰竭。并发症的发生率和严重程度与出血量、血液在蛛网膜下腔存留时间及出血部位有密切关系。出血量多，血液滞留的时间较长，并发症发生率也随之升高，病情加重。因此，如何尽快清除存留于蛛网膜下腔中的积血是治疗的重要环节。近年来我院采用早期脑脊液（CSF）置换并地塞米松鞘内注射治疗SAH，收到满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例随机分为治疗组及对照组各30例，全部病例均经头颅CT和腰穿证实为原发性SAH，均符合中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准。治疗组与对照组患者临床症状和体征（头痛、头晕，恶心、呕吐，癫痫，意识障碍，肢瘫，脑膜刺激征等）大致相仿，神经功能缺失评分差异无显著性。治疗组与对照组平均年龄分别为50.4岁、51.2岁。在开始治疗时已有下列情况之一者，不列入观察对象:（1）已有呼吸循环衰竭;（2）年龄>75岁;（3）合并严重心肾疾病。
1.2 治疗方法
全部患者均于发病3～24h内常规应用20%甘露醇、速尿等控制脑水肿，应用钙离子拮抗剂及常规止血剂治疗，控制血压于120～180/75～105mmHg范围。治疗组30例在此基础上另做脑脊液置换治疗。具体方法是：按常规腰穿，见脑脊液后测初压，控制脑脊液缓慢滴出（若压力过高，用针芯半堵套管内以控制滴速），放出5～10ml弃之，再测脑压，将抽有生理盐水20ml的针管与穿刺针相连，按“等量置换”（整个过程均将脑压维持在70～180mmH2O)原则，缓慢推入生理盐水4～5ml，再抽取血性脑脊液4～5ml，如此交换4～5次后，将针管内20ml血性混合液弃掉，再抽取生理盐水20ml重新置换，如此反复6～10次后，鞘内注入地塞米松5mg,终压控制在100～180mmH2O。术间及术后密切观察患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏及心率等生命体征变化，术后去枕平卧４～６h。每天或隔日置换１次，视病情脑脊液置换2～５次。
1.3 疗效观察指标
(1)治愈：头痛等临床症状消失，脑膜刺激征阴性，脑脊液恢复正常，未并发脑梗死及脑积水。（２）治愈病人观察主要症状消失时间，颅内压恢复时间，红细胞消失时间，治愈时间。（３）脑梗死：并发偏瘫、单瘫或CT示脑梗死。（４）再出血：临床症状再次加重，并有脑脊液红细胞增加或CT示出血增加。（５）脑积水：CT示脑室扩大，脑脊液压力增高。（６）死亡。
2 结果
应用t检验及x２检验，对两组主要症状消失时间，颅内压恢复时间，脑脊液红细胞消失时间，治愈时间及临床疗效指标进行检验差异有显著性。见表1、2。
表1 两组疗效指标对比 (略)
表2 两组临床恢复时间对比 （略）
3 讨论
治疗组治愈2８例（９３.３%），治愈时间7～20天（平均10.52天）;对照组治愈22例（73.3%），治愈时间15～32天（平均20.5天）。两组治愈率比较经x2检验差异有显著性（P<0.05）;平均治愈时间治疗组明显短于对照组,两组比较经t检验，差异有非常显著性（P<0.01）。治疗组主要症状消失时间4.31±2.11天、颅内压恢复正常时间7.12±3.17天、脑脊液红细胞消失时间6.50±3.00天，较对照组主要症状消失时间9.53±2.87天、颅内压恢复正常时间11.00±4.33天、脑脊液红细胞消失时间10.65±4.76天均明显缩短，经t检验差异有显著性（P<0.05）。治疗组再出血2例，脑梗死、脑积水、死亡各出现１例，较对照组的再出血、脑梗死、脑积水各出现６例，死亡４例有明显减少，经x2检验两组脑梗死、脑积水差异有显著性（P<0.05），而再出血、死亡两组差异尚无显著性（P>0.05）。
SAH急性期治疗目的是控制继续出血，防治再出血、脑血管痉挛和脑缺血、脑积水等并发症［1，2］。其中，脑血管痉挛是SAH严重的并发症，半个世纪以来一直是国内外的研究热点。SAH迟发性脑血管痉挛常引起患者剧烈头痛以及烦躁不安，加重高血压，诱发再出血，是SAH的重要死因［2-4］。近年来对迟发性脑血管痉挛的形成原因有大量的研究，目前认为蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因［２、３］。Fisher发现脑血管痉挛的发生率及其严重程度与蛛网膜下腔积血量明显相关［5］。出血后血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑内、脑沟、脑池等处的血凝块及血液积聚，纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的吸收和循环，蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，以后可发生粘连，形成脑积水［2、6］。
腰穿置换脑脊液既能降低颅内压，改善脑脊液循环，防止蛛网膜粘连，又能清除血管活性物质和自由基，缓解脑血管痉挛，降低死亡率［7］。SAH后数小时开始溶血，释放血管活性物质，故早期脑脊液置换可减少脑血管痉挛的发生率和严重程度。我们采用在早期腰穿脑脊液置换基础上并鞘内注入地塞米松，一方面可迅速减轻血性脑脊液对颅内大血管和脑脊膜的刺激，从而预防和减少脑血管痉挛的发生，减轻神经功能缺损症状。另一方面可迅速减少血性脑脊液的吸收所引起的蛛网膜颗粒阻塞而发生的迟发性脑积水。地塞米松具有抗炎、抗过敏和抑制免疫的药理作用，鞘内注入地塞米松，可降低体温，抑制炎性反应，减少渗出，防止蛛网膜粘连的作用。动物实验表明地塞米松鞘内注射对保护脑血管内皮细胞和平滑肌有显著作用［8］。另有学者认为:应用地塞米松抗炎、抑制免疫作用来防治SAH后的迟发性脑血管痉挛原理是因为慢性脑血管痉挛是以血管的结构性狭窄为特征的，免疫系统参与的炎症反应在其发生过程中起着重要的作用［6、9］。故脑脊液置换并鞘内注入地塞米松的方法，比单纯行脑脊液置换的效果更好。我们采用的方法可使脑脊液中血液清除速度提前3～5天清除干净。
在临床实践中，我们体会到进行该项操作应密切观察患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏及心率等生命体征变化。技术应注意以下几点:（１）先调整血压，用药物控制血压在150～180/90～105mmHg范围为宜。（２）腰穿前应先给予脱水剂和利尿剂，以降低颅内压，防止腰穿放出脑脊液减压而诱发脑疝。（３）穿刺成功后，将腰穿针的针芯半堵于套管内，以控制滴速。观察脑脊液压力不高，才可缓慢拔出针芯，使滴速均匀。（４）药物混合液鞘内注入后，再用0.5ml生理盐水推入，防止药物回渗，确保治疗效果。从本组病例疗效观察可见，采用脑脊液置换并鞘内注入激素治疗SAH，具有意识恢复快，降低颅内压确实，头痛缓解显著，清除积血时间短、并发症少等优点，且无不良反应，方法简便、经济，适于基层医院应用。
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作者单位： 1 273500 山东邹城，邹城市人民医院
2 844000 新疆喀什，喀什市人民医院
(收稿日期：2005-08-29)
(编辑：若 木)