胫骨Pillon骨折切开复位内固定治疗

    Pillon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩，干骺端的压缩粉碎骨折。其高度的不稳定，原发性关节软骨损伤以及永久性关节面的不平整，常导致不良的预后，治疗上有一定的困难。笔者自1994～2005年4月共收治Pillon骨折43例，均行切开复位内固定，筛选出其中获得随访并资料完整的39例患者（4例失访），1例患者为双侧Pillon骨折，现将治疗情况总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  39例中男30例，女9例；年龄17～54岁，平均32.5岁。右侧22例，左侧17侧，其中有1例病例为双侧Pillon骨折。致伤原因：高处坠落伤30例，交通事故伤8例，重物压伤1例。根据Ruedi-Allgower分型［1］：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，开放性骨折8例，闭合性骨折31例。合并伤：脊柱骨折3例，距骨骨折1例，跟骨骨折2例，髋关节及骨盆骨折2例，其他部位骨折1例。

　　1.2  手术方法  39例均采用手术治疗。术前摄踝关节正侧位和斜位X线片，常规行CT及三维重建检查。手术原则遵循AO/ASIF［2］四个步骤，对腓骨骨折者采用半管形或1/3管形钢板固定解剖复位、恢复长度、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端植骨、重建连接骨干与干骺端，支持钢板内固定。闭合性骨折作前内侧切口， 开放性骨折要根据具体伤情及创口位置选择切口，但如有腓骨骨折，两切口相距不得少于7cm。先取腓骨后缘外侧切口，显露腓骨骨折线，解剖复位，半管形或1/3管形钢板内固定恢复腓骨长度；然后做胫骨前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，解剖复位前外侧，内踝和后唇骨折块；再对干骺端骨缺损处给予自体髂骨移植；克氏针临时固定，继而用特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉和踝螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。如合并下胫腓联合分离，可从外踝平行踝穴打一拉力螺钉。术后抗感染治疗，树脂绷带托固定，早期结合CPM机功能锻炼。图1、图2为1例双侧胫骨Pillon骨折患者手术前后X线片。

　　图1  双侧Pillon骨折术前片图2  双侧Pillon骨折术后片　略

　　2  结果

　　2.1  并发症  2例轻度脂肪液化，经常规换药7～9天创口愈合；1例发生严重创伤性关节炎。2例皮肤张力较大，采用开放外侧切口，闭合前内侧切口，消肿后1例二期缝合，1例植皮。

　　2.2  疗效及放射学评价  术后获随访38人39例，时间1～3年，平均16个月。临床疗效的评价参照Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统［3］。放射学评价参照Burwell和Chamley提出的标准［4］。优34例，可4例，差1例；解剖复位32例，一般6例，差1例。

　　3  讨论

　　多数学者认为Pillon骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。Pillon骨折历来被认为是最难治疗的关节骨折之一，随着内固定技术和理论的发展，切开复位内固定治疗Pillon骨折的四个步骤已被普遍接受，包括解剖复位及坚强内固定腓骨；重建胫骨干骺端与关节面；干骺端的植骨；重新连接骨与干骺端。

　　3.1  术前影像学准备  (1)患踝正侧位像；(2)斜位像；(3)CT检查及三维重建；(4)对侧踝关节平片。CT片能够很好地显示骨折的具体形态、骨折块的数量以及移位程度，能更好地了解胫腓骨的关系，横断面还能提供踝穴内距骨和周围软组织情况，而三维的重建图像又能显示出事实存在的更为复杂的一些骨折情况。因Pillon骨折情况复杂，CT检查在评价骨折的移位程度、术前制定治疗及指导手术方面，有着明显的优势；对侧踝关节X线片既可排除骨折存在，又可作为复位的模板。

　　3.2  原则和时机  Pillon骨折切开复位内固定，要严格掌握手术原则和时机。Ruedi和Allgower最早提出的Pillon骨折重建的四个原则，虽已得到普遍认可，但是，目前生物接骨术的原理应用于Pillon骨折，强调软组织有限剥离、保护附着于骨块上的软组织、间接复位、早期功能锻炼、晚期负重。此原理在实施中，在很大程度上减少的并发症的出现，提高了预后的良好率。Pillon骨折切开复位内固定治疗，应根据软组织损伤程度、骨折类型、术中情况来选择不同固定方式。Pillon骨折多合并有严重的软组织损伤。(1)闭合性骨折，如受伤时间短，软组织损伤较轻，肢体肿胀不明显，可于8～10h内进行急诊手术；对于软组织严重肿胀，皮肤张力高者，多行跟骨牵引或骨外固定架临时固定，对症治疗，一般在伤后7～10天左右待肢体肿胀消退后再行手术治疗。手术延期的时间取决于软组织的条件，时间过长因纤维组织的填充与连接，使骨块间复位更加困难，术中不得不过多地剥离软组织，以达准确复位，这势必增加并发症的发生率。(2)开放性骨折，以切口下无钢板为原则，为了切口正常愈合应确保胫骨、腓骨两切口相距不得少于7cm，尽量保护软组织血运，清除开放伤口失活组织，少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血运，如前侧切口张力较大无法缝合，可通过开放腓侧切口，闭合前内侧切口。对于严重的软组织损伤或粉碎性骨折的患者，遵循分步切开复位内固定原则［5］，即入院后先行跟骨牵引或骨外固定架治疗，使用甘露醇、β-七叶皂苷钠促进消肿，待软组织条件允许的情况下，行切开复位内固定。也就是第一步，稳定软组织，维持下肢肢体长度；第二步，行正规的胫骨切开复位内固定。

　　3.3  骨折的重建与固定  Pillon骨折如合并腓骨骨折，需解剖复位腓骨并用半管形或者1/3管形钢板固定，胫骨干骺端复位要先从关节面骨折开始，术中应先牵开骨折端，克氏针撬拔使压缩的骨折块松动，通过内踝骨折块、前外侧骨折块（Tillaux—Chaput）、后唇骨折块（Volkmann三角）加以识别固定。对于关节面嵌入干骺端的骨折，要通过开窗用器械从内向外压，直至关节面平整，以距骨关节面的弧度作为模板有助于胫骨关节面的整复，干骺端骨缺损处予以自体髂骨移植填充，继而“苜蓿叶”或“T”形、“L”形等特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。

　　胫骨Pillon骨折的治疗较困难，若关节面整复不满意，势必导致创伤性关节炎的发生，现治疗的方法很多，文献报道疗效不一。但充分的术前准备，手术时机的正确选择，关节面的解剖重建和坚强固定，对于早期关节活动，恢复关节功能和减少并发症的发生至关重要。

　　【参考文献】

　　1  Ruedi TP， Allgower M．Fractures of  the lower end of the tibia into ankle  joint.Injury，1969，1：92．

　　2  沈洪才，张春才.胫骨Pillon骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，22：505.

　　3  Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

　　4  Patterson MJ，Lole JD．Two-sraged delayed open reduction and internal fixation of severe Pillon fractures．J Orthop Trauma，1999，13（2）：85-91.

　　5  吴泉州，蒋盛旦.胫骨Pillon骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19：646-648.

　　作者单位：1 110300 辽宁新民，新民市第二人民医院骨科

　　　　　　　2 110300 辽宁新民，新民市人民医院

　　(编辑：汪  洋)