点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨创伤性腹膜后血肿的诊断及治疗方法。方法 回顾分析41例腹膜后血肿病例的诊断与治疗资料，非手术18例，手术23例，其中行十二指肠修补术6例，胰体尾切除术2例， 胰近端结扎及远端胰空肠Roux-y吻合1例，肾切除术4例，肾修补术1例，结肠修补及造瘘术3例，膀胱修补术3例，直肠修补术1例，膀胱、直肠同时修补术1例，单侧髂内动脉结扎术1例，同时总共行血肿切开引流术14例。结果 治愈38例(92.68%)，死亡3例，2例死于失血性休克，1例死于十二指肠瘘并多脏器功能衰竭。结论 腹部外伤时，应考虑是否存在腹膜后血肿，并早期纠正休克，结合辅助检查，明确诊断，避免阴性剖腹探查，并强调按照不同部位的血肿采用不同的处理方法。
【关键词】 腹膜后血肿；创伤；诊治
创伤性腹膜后血肿 (Traumaticretroperitonealhematoma，TRH)是腹部损伤的常见并发症。本院于2000年1月～2005年8月共收治41例，其中闭合性损伤36例，开放性损伤5例；非手术18例，手术23例。现就诊治的几个问题报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共41例，其中男34例，女7例；年龄5～74岁。损伤原因：车祸伤21例，坠落伤6例，刀刺伤5例，撞击伤4例，砸伤、跌伤各2例，畜兽伤1例。入院时收缩压低于90mmHg者13例，占31.7%。有腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛10例，腹穿阳性27例；单纯腹膜后血肿18例，腹膜后血肿伴内脏器官损伤23例；将其分为:中央区（Ⅰ）9例、肾区（Ⅱ）8例、盆腔区（Ⅲ）24例。
1.2 治疗方法 10例病人因有外伤史，有腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出不凝的血性液体，急诊做剖腹探查术， 31例通过行腹部X线、B超和(或)CT检查而明确血肿部位、大小、范围及是否合并内脏器官损伤。41例腹膜后血肿中，手术探查10例，探查率为24．39％，根据临床表现，仅通过影像学检查诊断腹膜后血肿18例，经影像学检查和手术探查证实有13例合并有脏器伤。本组病例根据血肿部位分区：腹膜后I区血肿9例，其中十二指肠损伤6例(66.67%)，胰腺损伤2例(22.22%)，胰、十二指肠同时损伤1例(11.11%)，同时全并胸腰椎骨折1例(11.11%)。Ⅱ区血肿8例，其中肾损伤5例(62.5%)，结肠损伤3例(37.5%)。Ⅲ区血肿24例，其中骨盆骨折18例(75%)，膀胱损伤3例(12.5%)，直肠损伤1例(4.17%)，直肠膀胱同时损伤1例(4.17% %)，髂内动脉分支破裂1例。腹膜后血肿必经切开血肿者，Ⅰ(77.78 %)，Ⅱ(75%)区比较差异无显著性(χ2=0.56，P>0.0 5)，Ⅰ，Ⅲ区(16.67%)比较差异有高度显著性(χ2=19.31，P<0.0 1);Ⅱ，Ⅲ区比较差异有高度显著性(χ2=17.10，P<0.0 1)。而分别采用十二指肠修补术6例，胰体尾切除术2例， 胰近端结扎及远端胰空肠Roux-y吻合1例，肾切除术4例，肾修补术1例，结肠修补及造瘘术3例，膀胱修补术3例，直肠修补术1例，膀胱、直肠同时修补术1例，单侧髂内动脉结扎术1例，同时总共行血肿切开引流术14例。非手术治疗18例，大多数为单纯性腹膜后血肿。
2 结果
本组４1例，Ⅰ区血肿9例中，切开血肿7例，Ⅱ区8例中，切开血肿6例，Ⅲ区２4例中，切开血肿4例。治愈38例(92.68%)，死亡3例，2例死于失血性休克，1例死于十二指肠瘘并多脏器功能衰竭。
3 讨论
腹膜后间隙是个潜在大间隙，主要内容物为腹主动脉、下腔静脉及其分支、胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾、输尿管、部分膀胱、直肠、结肠等。上述组织及器官发生损伤时，易合并腹膜后血肿，由于腹膜后间隙范围较大，且多为疏松组织，故出血易在腹腔后间隙广泛浸润形成巨大血肿，并可渗至肠系膜之间，因其位置较深，症状隐匿，常被忽视、漏诊，以及阴性探查，加之腹膜后脂肪及疏松结缔组织血运较差，淋巴丰富，易招致感染扩散。外伤性腹膜后血肿发生率高，由于其多伴有脏器损伤，国内报道病死率可达20%左右，死因约50%～60%来自于骨盆和脊柱骨折，其次为腹膜后脏器损伤以及肌肉血管组织损伤，且多伴有脏器损伤，由于常伴有其他脏器损伤，临床征象常可被掩盖［1］。
按创伤范围、程度、出血多少不同，很难有固定典型症状，多数病人有腹痛或背痛，在多数病人血肿区有压痛并可扪及隆起肿胀，肠麻痹很常见，血液也可经后腹膜破口流入腹腔可引起腹膜刺激征更加重肠麻痹，故腹部闭合性损伤出现腹膜后血肿难与腹腔内脏器损伤出血鉴别，易误诊，早期诊断主要依靠临床表现、腹穿、血常规、B超和CT等检查。通过休克、腹穿、血常规、超声波、CT阳性征象等提高诊断。 对于腹膜后血肿致急腹症在诊断上不可过多依赖腹穿术，有疑问时应详细病史询问，细致体格检查及必要辅助检查，及时做出正确诊断［2］。
腹膜后血肿是腰腹部损伤的常见并发症，由于无特征性临床表现， 并常为所合并脏器损伤的症状掩盖，极易误诊为腹腔实质脏器破裂出血，多在剖腹探查时始明确诊断，术前很少确诊。一旦怀疑有创伤性腹膜后血肿应首先快速及时补充血容量，预防及纠正休克，同时根据临床特征、化验及辅助检查结果仔细鉴别腹膜后血肿与腹腔器官损伤，腹部损伤病人经复苏后仍有不明原因的内出血征象时，应高度警惕ＴＲＨ的可能、B超对其诊断意义大、剖腹探查的指征宜放宽。结合腹膜后血肿部位，体积变化，严格掌握手术适应证，避免误诊误治［3］，根据创伤部位及病情，选择适当的处理方法， 提示稳定型腹膜后血肿多见于腹膜后挫伤，可密切观察;扩张型、搏动型腹膜后血肿多见于血管损伤，进展快、范围大，多发性腹膜后血肿应及时切开血肿进行探查、止血，钝性伤后表现有明显失血性休克，证实有腹腔内脏器或血管损伤，以及穿透伤后所致腹膜后血肿均应及时手术，肾周血肿或仅为骨盆区血肿则无需立即手术。对于创伤性腹膜后血肿病人，有休克表现又难于纠正或血肿动态观察不断扩大，术中探查血肿有搏动者需尽早手术，确切止血;对于血肿较小、生命体征稳定者，保守治疗可达治愈目的。 必要的探查，可以有效的降低死亡率。中央（Ⅰ）区要应积极切开探查，并处理受损器官，肾（Ⅱ）区血肿原则上应切开处理，选择性探查，骨盆（Ⅲ）区血肿多保守治疗，在排除直肠膀胱等器官损伤后，可不必行血肿切开探查［4］。对后腹膜已破损的必须进行探查，后腹膜完整的腹膜后血肿要根据肿胀范围、大小的变化判断有无活动性出血，必要时探查可有效降低死亡率［5］。
腹部外伤时，应高度警惕腹膜后血肿的存在，并早期纠正休克，结合辅助检查，明确诊断，避免不必要的剖腹探查， 要注意不同部位的血肿给予不同的处理方法。通过41例创伤性腹膜后血肿进行临床分析，复习国内外文献，表明对腹膜后血肿的诊治应重视其症状、体征和合并的损伤部位及损伤程度。腹穿、Ｘ线、Ｂ超，尤其ＣＴ对诊断有重要意义（本组ＣＴ确诊率96％）。单纯性腹膜后血肿可行非手术治疗，合并脏器损伤的血肿应探查处理为进一步掌握腹膜后血肿的诊断和处理，对于中线、十二指肠旁、结肠旁或门静脉周围的腹膜后血肿，穿透伤所致腹膜后血肿大多需手术治疗。根据血肿不同部位行剖腹探查、血肿切开和血肿引流、抗休克裤等综合治疗措施有助于稳定病情。
总之，对腹膜后血肿的早期诊断及救治是提高生存率的关键。
【参考文献】
1 陈丙旭.创伤性腹膜后血肿诊治体会.河南外科学杂志，2003，9（2）：74-75.
2 潘清文.腹膜后血肿致急腹症临床分析.国际医药卫生导报，2005，11（10）：65-66.
3 张永东.腹膜后血肿60例诊治体会.中国新医药杂志，2003，（3）：57-58.
4 卫骆云.腹膜后血肿的手术决策.中国普通外科杂志， 2003，12（12）：921-922.
5 王志强.创伤性腹膜后血肿治疗体会.河南外科学杂志，2005，11（2）：21-22.
作者单位：338025 江西新余，新余市人民医院
(编辑：汪 洋)