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【摘要】 目的 探讨贲门癌术后吻合口复发再手术的适应证及术式选择及导致复发的相关因素。方法 总结1987～2003年17例贲门癌术后吻合口复发患者进行再次手术的经验。17例中12例原术式为经腹手术，5例为经胸手术。结果 手术切除13例，切除率76.5%，术后各类并发症4例，发生率23.5%，死亡1例，发生率5.9%。术后生存3年以上2例，2年以上3例，1年以上5例，1年以内3例，手术探查的4例分别于3～12个月内死亡。结论 贲门癌经腹手术复发率高。贲门癌术后吻合口复发者再手术的难度较大，手术风险大，但若病变未侵及主动脉或气管，无远处转移，且心肺可以耐受手术者，仍应积极再次手术。
【关键词】 贲门癌；吻合口；复发；再手术
Clinical analysis of reoperation for postoperative anastomotic recurrence of adenocarcinoma of gastric cardia(report of 17 cases)
FAN Wei-pei，TAN Zhen-guo.
Department of Thoracic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210011，China
【Abstract】 Objective To evaluate indications and approaches of reoperation for postoperative anastomotic recurrence of adenocarcinoma of the gastric cardia.Methods Clinical data of 17 patients receiving reoperation for postoperative anastomotic recurrence of adenocarcinoma of the gastric cardia from1987 to 2003 were restrospectively studied.Results The rate of resection， incidence of complications， and mortality in the patients were 76.5%(11 cases)，23.5%(4 cases)and 5.9%(1 case)respectively. Two cases had survived more than 3 years，three cases more than 2 years， five cases more than 1 year and three cases less than 1 year.Four cases without resection had died between 3 months to 12 months.Conclusion Reoperation is rather difficult and has high rate of complications and mortality.However reoperation should be performed if local lesion does not infiltrate aorta or trachea，and has no distant metastasis.
【Key words】 carcinoma of gastric cardia;anastomotic astium;recurrence;reoperation
贲门癌术后复发是造成术后死亡的主要原因之一，由于手术风险及难度较大，大多采用保守治疗。笔者在1987～2003年对17例贲门癌术后复发患者进行再次手术，并对患者进行定期随访，现将其治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 17例患者中男11例，女6例，年龄45～70岁，平均62岁，均因贲门癌行手术治疗，其中12例经腹行近端胃切除，5例经左胸切口行食管胃部分切除，食管-胃弓下吻合术。临床症状为术后再次出现吞咽困难，胸背部及剑突下疼痛，贫血、消瘦，少部分患者有黑便史。肿瘤复发在第一次手术后1年以内者2例，3年以内11例，5年以内2例，5年以上2例。上消化道钡餐检查显示吻合口狭窄、僵硬及黏膜紊乱，近端食管有不同程度扩张，纤维胃镜检查发现吻合口周围有新生物、组织脆及易出血。15例病理检查发现阳性或高度可疑阳性，与原手术病理结果吻合。15例行腹部CT检查，6例发现腹膜后淋巴结肿大，未见其他远处转移征象。
1.2 手术方法 原经腹手术一律改为胸腹联合切口，原经胸手术经原切口手术。本组再手术切除13例，切除率76.5%（13/17），探查4例。17例患者均有不同程度和胸腹腔粘连。13例手术切除的病例中，11例行食管残胃部分切除，食管-残胃再次吻合术，2例行食管-残胃切除，食管空肠Roux-Y吻合术。4例患者肿瘤不能切除，探查率23.5%，不能切除原因为肿瘤累及主动脉1例﹑侵犯胰腺体尾部及肝左叶1例，腹膜后淋巴结融合成块呈冰冻状2例。
2 结果
2.1 治疗结果 本组发生肺部感染3例，吻合口瘘1例，并发症总发生率23.5%，手术死亡1例。术后病理证实，12例原经腹手术切除9例，全部为吻合口复发，5例原经胸手术切除4例，2例为吻合口复发，2例为残留食管再发癌。转移8例，其中3例术前腹部CT证实，淋巴结转移率47.3%。
2.2 随访结果 贲门癌术后复发再手术患者生存3年以上者2例，2年以上者3例，1年以上者5例，1年以内者3例，手术探查组4例，分别于4～12个月内死亡。
3 讨论
3.1 严格把握手术适应证 由于贲门癌术后吻合口复发再手术难度较大，如广泛的胸、腹腔粘连，分离残胃及清扫淋巴组织时极易损害周围脏器，故手术风险较大，本组手术的并发症发生率及手术死亡率分别为23.5%和6%，远远高于常规首次手术者。本组随诊至2003年12月底，1例存活，生存3年以上者2例，2年以上3例，1年以上5例，1年以内者3例，术后平均生存时间为19.2个月，显著大于手术未能切除的7.5个月。说明只要合理地把握手术指征，贲门癌复发的再手术是可以延长患者生命提高生活质量的。
对这类病人的手术适应证的选择，笔者认为要从以下几个方面考虑：（1）一般情况尚可，心肺肝脏功能可以耐受手术者；（2）判为手术切除的可能性。本组手术探查的发生率较高，达23.5%，主要原因是肿瘤侵犯胸腹主动脉或者肝、胰等主要脏器呈冰冻状。因此术前常规行胸腹CT增强扫描检查，若发现肿瘤包绕主动脉1/3以上周径，或侵犯肝、胰等主要脏器，则提示肿瘤切除的可能性不大；（3）术前诊断明确，经食管钡餐证实有吻合口狭窄、僵硬及黏膜中断者，需常规行纤维胃镜检查，取得病理诊断。（4）经过放射治疗肿瘤明显缩小者；（5）未发现有远处转移者。
3.2 强调术后定期复查的重要性 笔者强调术后1年以内每隔2～3个月复查1次，1年以后每隔4～6个月复查1次。特别对贲门癌术后再次出现吞咽困难、胸背部疼痛、有呕血黑便者，要考虑复发可能。诊断主要依据X线食管钡餐和纤维胃镜，结合症状及第一次手术情况综合分析，CT及MRI检查对判断病变范围有较大帮助，一旦明确诊断，则需采取积极的治疗措施，有手术切除可能尽量再次手术。
3.3 手术方法及注意事项 再次手术的方法可采用原经胸手术沿原切口进胸，若暴露不满意可延长切口，切断肋弓改为胸膜联合切口，原经腹手术一律改为胸膜联合切口。由于再次手术，胸腔内胸胃与肺、胸主动脉均呈广泛粘连，分离困难容易出血。尤其在原吻合口部位肿瘤复发外侵周围组织反应明显及炎性粘连，与周围组织结构不清，增加了手术困难，很容易造成周围脏器的损伤，本组手术中均见不同程度粘连。因此游离胸胃时应谨慎，操作要轻柔，保护好胃网膜血管弓，切勿损伤以影响胃壁血运，将胸胃充分游离至幽门附近使胃松弛。关于术式选择，应根据不同患者的具体情况而定。由于吻合口复发再手术时一般病变较晚，很难做到彻底根治，因此要避免手术的盲目扩大。若残胃较大时，应尽可能行食管残胃部分切除，食管残胃再次吻合，若残胃较小可行部分食管加残胃全切行空肠-食管Roux-Y吻合术，若空肠长度不够时，可以行横结肠代胃。但结肠代胃的并发症较高［1］，选择应慎重。
贲门癌复发行再次手术患者，由于：(1)多数患者第一次术后曾进行多次化疗治疗，术后吻合口反流、狭窄，残胃消化功能差等均可导致长期营养不良及电解质紊乱；(2)再次手术由于胸腹腔粘连手术操作时间长、创伤大，故再次手术术后并发症发生率高。对此，笔者的经验是：进行充分术前准备，包括：(1)营养支持；(2)对于有低蛋白血症者术前输蛋白或血浆；(3)贫血患者少量多次输血；(4)电解质紊乱予以积极纠正。术后加强静脉营养支持；加强呼吸道管理。
由于肿瘤细胞可在黏膜下扩散，一般要求上下切缘至少距肿瘤5cm［2］。Stipa等［3］甚至认为肿瘤距上下切缘应在于10cm。本组首次手术经腹病例肿瘤距上下切缘平均长度仅为1.5cm和3.5cm，经胸病例肿瘤距上下切缘平均长度为4cm和3.5cm。由于经腹手术食管切除长度受到一定限制，经腹手术吻合口复发机会显著增加，特别是原发肿瘤病变范围大，侵犯食管下段超过2cm者。首次手术切除范围不足是贲门癌术后吻合口复发的重要因素之一。因此贲门癌患者只要身体条件允许都应行开胸手术，这样更符合肿瘤切除的基本原则，因此，笔者主张贲门癌首次手术应保证切缘距肿瘤在5cm以上，同时严格清扫淋巴结，必要时行全胃切除，以提高手术的相对根治性，减少术后的吻合口复发。
【参考文献】
1 Zhang DW，ChenGY，Huang GJ，et al. Operable squamous esophageal camer ：current results from the east.World J Surg，1994，18：347-354.
2 黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1997，528-529.
3 Stipa S，Di GA，Ferri M，et al. Surgical treatment of adenocarcinoma of the cardia.Surgery， 1992，111：386-393.
作者单位：210011 江苏南京，南京医科大学第二附属医院胸外科
(编辑：邓 锋)