点击显示 收起
腹腔镜近十年发展较快，手术适应证进一步拓宽，LC已成为胆囊切除的常规手术方法之一。但由于主客观因素，胆囊切除后并发症逐渐增多，甚至出现比较严重并发症。本院于2004年1月～2005年5月共收LC术后并发胆管梗阻32例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病者32例，其中男14例，女18例;年龄42～64岁。3年内因胆囊病变施行LC手术.其中12例因急性胆囊炎，8例胆囊结石急性发作，12例胆囊结石择期手术。
1.2 诊断依据
(1)既往有LC手术史；(2)右上腹痛，发热，黄疸；(3)B超、胆道造影、ERCP、CT等辅助检查提示胆管扩张或狭窄，胆管结石等；(4)实验室检查：WBC明显增高，多数有中性粒细胞核左移和中毒性颗粒。肝功可有GPT增高，血清胆红素及1min胆红素增加，尿胆红素阳性；（5）腹壁剑突、肚脐、右上腹各1cm的斑痕。
1.3 治疗方法
32例均实施右上腹剖腹探查术。
1.3.1 术前准备
术前常规如X片、心电图、 肝肾功等检查; 用PNC+庆大或者氨苄PNC+环丙沙星等抗菌，凯西莱保肝，能量合剂支持治疗，通过药物治疗提高手术适应性;心理咨询缓减心理压力。
1.3.2 术中所见
开腹后，胆管区都有不同程度的粘连；胆管炎性，水肿，梗阻，梗阻上部胆管扩张，胆汁淤积，色深褐，少许脓性。14例钛夹不同程度夹住胆总管，或部分楔形切除胆总管、左肝管，造成胆管不完全梗阻，胆汁引流不畅；3例左肝管横断切割，断端钛夹封闭，左肝管扩充；8例为胆总管结石，阻塞胆管；7例由于胆管周围形成粘连带压迫胆管，或牵拉胆管成“Z”形，胆管不规则扩张。
1.3.3 术中处理
（1）抽取扩充胆管内胆汁，以备细菌培养和药敏试验。（2）术中胆道探查，胆管切开探查，以确诊梗阻部位和梗阻程度。（3）根据梗阻不同部位、程度采取不同手术方式［1］：钛夹伤胆总管或契形切割胆总管，实施胆总管十二指肠侧侧吻合术；左肝管部分伤，实施左肝管十二指肠侧侧吻合术或左肝管空肠侧侧吻合术；左肝管横断伤，实施左肝管吻合于胆总管左侧或左肝管吻合十二指肠，内置“T”管；胆管结石施行胆总管切开取石，外置“T”管引流术；粘连牵拉或压迫胆管施行松解粘连，切除粘连带，依据胆管的直径大小采取“T”外引流术或胆管十二指肠吻合术。
1.3.4 术后处理
加强术后抗菌治疗，营养支持，保肝治疗。外置“T”管引流冲洗，21～26天拔出“T”管；内置“T”管3个月后拔出。
2 结果
32例病人经治疗完全达到临床治愈。住院时间平均58天。出院前均经胆道造影检查，无1例梗阻。随访至今没有复发。
3 讨论
32例LC切除术后并发胆道梗阻者，胆道损伤最多（14+3）例，占53%；其次胆总管结石8例，占25%；粘连7例，占22%。LC虽有损伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短等优点，但术后并发胆管梗阻的发生率较开腹胆囊切除术高，是一个不容忽视的问题，处理不当可引起重症性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良后果。本文分析说明LC损伤胆管是引起并发胆道梗阻的主要原因，其次为胆道结石。
笔者结合临床经验认为胆囊LC切除引起术后胆道梗阻原因：（1）电视腹腔镜技术的缺陷，是LC术后发生并发梗阻的重要因素，电视二维解剖、胆囊颈对Calot三角的遮挡、肝总管及胆总管的解剖不充分、胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角是发生的基础；腹腔镜手术器械虽然已有极大的改进，但仍然是远距离操作，会引起误夹、点击伤等。（2）胆囊三角区炎症形成的粘连、胆囊管结石嵌顿、钛夹误夹以及胆囊管的撕裂导致术后胆管梗阻。（3）胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，变异约10%～15%，特别Mirrizzi综合征。（4）手术者盲目地扩大适应证，病例选择不严格，既增大手术难度，也增大术后并发胆管阻塞的可能性。（5）手术者的个人素质有关，少数操作者外科手术操作基础不强或者LC操作经验不多。（6）与术前诊断有一定关系：术前明确诊断困难或诊断不全导致LC手术方式选择不完善引起术后并发症［2］。胆囊管结石在胆囊结石病例中比例很小，可单独存在，也可与胆囊结石并存，如诊断不明确，手术可能引起结石残留、压碎或被推入胆总管，且胆囊管增粗、炎症明显时钛夹不易夹闭牢靠，易脱落等造成术后胆管阻塞。（7）术后胆管周围继发感染而造成胆管的损害，闭塞或加重粘连引起胆管梗阻。
LC术后并发胆管梗阻比较重，后果较危险，必须积极处理。在抗休克、抗菌、对症治疗时，积极手术解除梗阻。结合实际经验，笔者认为：应采取剖腹探查术，确诊梗阻的部位和程度；根据具体情况采取不同的手术方式；术后或出院前ERCP作为常规检查。
腹腔镜手术借助摄像系统、光源及器械操作的手术方法，是外科手术的革命。笔者以为除非施行LC探查诊断，术前都必须明确诊断；术中遇到腹腔镜下不能完成的手术或粘连严重，易造成损伤时应及时转为开腹手术，使手术能够顺利完成；术后进行必要检查，了解手术情况和及时发现并发症，以备处理。
【参考文献】
1 华积德.普外科手册，第2版. 上海：上海科技出版社，2000，419-421.
2 黄志强.腹部外科手术学.长沙:湖南科学技术出版社，2002，1104-1109.
作者单位： 400060 重庆，重庆电力建设总公司职工医院
(编辑：汪 洋)