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【摘要】 目的 探讨顽固性癫痫脑电变化与联合手术方式选择的关系。 方法 回顾性分析了32例顽固性癫痫的治疗过程。 结果 25例术后脑电图棘波消失，7例明显减少。随访1～3年，优12例，良19例，差1例。 结论 对顽固性癫痫患者的治疗，要根据其发作类型、脑电变化结合SPECT、MRI、CT等辅助检查选择不同的联合手术方式。
【关键词】 顽固性；癫痫； 手术
The research of brain wave variations and combined operations for intractable epilepsy
CHEN Sheng-li， ZHANG Zi-ping，YANG Jian-zhong，et al.
Department of Neurosurgery， The People's Hospital of Shanxi，Taiyuan 030012，China.
【Abstract】 Objective To explore the research of wave variations and combined operations for intractable epilepsy. Methods Thirty-two patients with intractable epilepsy were analyzed retrospectively. Results Under operation，25 cases pathological brain waves disappear， 7 cases pathological brain waves obvious decrease. Postoperative follow-up 1～3years，12 cases were excellent， 19 cases were good， 1 cases were no good. Conclusion In intractable epilepsies， combined operations must base on brain wave variations and assist examinations.
【Key words】 intractable; epilepsy; operation
我院自2001年以来，根据顽固性癫痫不同发作类型与异常脑电波的变化结合SPECT、MRI、CT等辅助检查选择不同的联合手术方式治疗32例，取得满意的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年12月～2004年5月，我院共行收治顽固性癫痫32例，其中男12例，女20例，年龄16～69岁，病程7～30年，平均18年，多为同时服用2种以上药物无效。发作频率为：数次/天～5次/月。
1.2 发作形式
单纯强直阵挛发作14例，单纯部分发作 7例， 强直阵挛+复杂部分发作6例， 全身性癫痫发作3例， 强直阵挛+失神发作2例。
1.3 辅助检查
术前头皮脑电图：一侧额颞棘波14例；双额颞棘波，一侧明显16例，无明显侧别2例。术前视频脑电图：30例行术前视频脑电图检查以确定原发病灶部位。磁共振检查结果：正常15例，囊肿5例，钙化2例，软化5例，脑萎缩5例。SPECT检查：MR显示正常的15例行SPECT检查，14例显示一侧额颞区缺血性病灶。头颅CT检查：32例均行头颅CT检查，17例有异常病灶，15例为正常。
1.4 癫痫发作类型与手术方式的选择
单纯强直阵挛发作14 例，其中：10例行病灶+软膜下横切手术，4例行病灶+颞叶海马—杏仁核手术；单纯部分发作 7例，行病灶+软膜下横切手术；强直阵挛+复杂部分发作6例，其中：4例 行胼胝体前1/3切开+颞叶海马—杏仁核切除术，2例行颞叶海马—杏仁核切除术+软膜下横切手术；全身性癫痫发作3例，其中：2例行胼胝体前1/3切开+颞叶海马—杏仁核切除术+软膜下横切手术，1例行颞叶海马—杏仁核切除+软膜下横切手术；强直阵挛+失神发作2例，其中：1例行病灶+颞叶海马—杏仁核切除术+软膜下横切手术，1例行颞叶海马—杏仁核切除术+软膜下横切手术。
1.5 术前脑电图异常与手术方式的选择
见表1。表1 术前脑电图异常与手术方式选择（略）
1.6 术前准备与癫痫灶的评估
癫痫治疗小组确定癫痫的类型及手术方式、神经功能、精神状态、预后评估。
2 结果
32例患者术中脑电图显示开始时术区皮层有固定的棘波灶，术后25例术区棘波消失，7例明显减少。
术后10天左右，术区脑电图显示14例棘波消失，7例减少，1例无变化。6例胼胝体切开患者，2例出现欣快、妄想、幼稚等精神症状，1个月左右复查精神症状消失。1例出现无欲、少语、嗜睡等精神症状，术后十余天好转。手术无死亡病例，无神经功能损害并发症。
病理结果：正常15例，囊肿5例，钙化2例，软化5例，萎缩5例。
随访：32例患者术后1年评估，结果:优12例（37.5%），良19例（59.3%），差1例（37.5%）。
3 讨论
目前，对于癫痫及癫痫综合征的详细发病机制仍无定论，普遍地认为由遗传、外伤等因素决定，然而，癫痫及癫痫综合征的发生是脑电活动的异常放电结果已成共识。笔者体会：癫痫及癫痫综合征是由癫痫病灶的异常放电、再经海马—杏仁核作为放大器，使得这种异常放电倍增，之后经锥体内外系传导通路到达皮层引发癫痫发作。由此，笔者认为对于复杂、长期、异常脑电广泛的难治性癫痫，单一手术的方法疗效差，而联合手术的方法，在切除癫痫灶清除病源的同时，将海马—杏仁核切除，防止异常脑电的扩增，再行 软膜下横纤维切以阻断异常脑电在皮层细胞间的传播，达到治疗目的。胼胝体前1/3的切断，可以阻断两侧半球间的异常电波传导，在同一患者最大限度地抑制异常脑电的活动，从而达到良好的效果。
在我院治疗难治性癫痫手术过程中，笔者体会影响疗效所涉及的问题有以下几点：(1)癫痫病灶的确定是一个繁复而又精细的分析过程。其中认识水平的局限，常导致癫痫灶精确定位的失误，导致手术疗效下降 。 (2)对于头皮脑电图发现的多病灶现象，应当借助核磁共振（MR）、单光子发射计算机扫描（SPECT） 来区分原发灶和镜灶，以确定手术部位，否则手术疗效下降。(3)原发病灶切除直至脑皮层电极监测癫痫波的消失，并不完全等同于疗效确切，即使切除了原发病灶，继发病灶依然可能转化为癫痫灶，使术后疗效下降。(4)由于考虑到脑功能的保护，有时切除范围趋于保守，导致疗效下降。(5)严格意义上的癫痫分类在临床上常常与患者的发作情况不符，因而手术适应证的选择颇费斟酌，以至适应证的选择失误，导致疗效下降。鉴于上述情况，联合手术方法治疗顽固性癫痫的提出，无疑是给各种复杂的、难以确定的癫痫治疗提出一个有利的方法。综合各种手术的优点，避免单一手术的缺点，最终达到对难治性癫痫治愈的目的。
然而，联合手术的适应证目前尚无统一标准，孙振荣［1］提出四点综合考虑因素，刘宗惠［2］提出为了提高疗效保护脑组织免遭过多的切除，应采用联合切除的方法治疗癫痫。田进军［3］认为联合手术创伤小，疗效好，并发症少，可为多灶型顽固性癫痫患者提供手术治疗机会。
本组联合手术方式依据以下三点进行判断：（1）根据患者癫痫发作类型选择；(2)依据患者术前视频脑电图及头皮长程脑电图情况选择；(3)依据术中皮层脑电监测情况进行选择。根据上述原则，笔者体会：(1)不能确切诊断为颞叶癫痫的患者，应当对脑电图进行分析，如果发作类型为复杂部分性发作且脑电图表现为单侧多灶性棘波应考虑除海马—杏仁核切除外加软膜下横切。(2)如果是双侧棘波，棘—慢波同时伴有全身阵挛发作或失张力发作应考虑癫痫灶切除加胼胝体前1/3切开。(3)如果是双侧棘波，棘—慢波同时MR、SPECT等辅助检查发现有定测、定位意义者应考虑病侧颞叶海马—杏仁核切除加胼胝体切开。(4)如果一侧有广泛棘波，棘—慢波的患者应考虑海马—杏仁核切除加软膜下横切。(5)如果单纯局灶性癫痫类型，EEG及MR、SPECT都支持一侧病变的患者应选择局部病灶切除加海马—杏仁核切除加软膜下横切。以阻断癫痫灶异常脑电波的扩散。本组以癫痫发作类型结合脑电图选择联合手术方式疗效良好。
术中皮层脑电图监测，本组研究结果认为：(1)应当有足够脑皮质暴露范围以适应联合手术的方法。此前应根据患者发作类型、脑电图、SPECT、MR、来选择适当的头皮切口。(2)当脑皮质暴露后，用皮层电极将所能够探测到的皮质区域进行全面的测定并记录下来以备用。因为手术切除癫痫灶后由于双极电凝烧灼可能是原有的病灶棘波消失。(3)由于海马—杏仁核具有“放大器”的作用，因而将其放在其他病灶切除后，其他部位的棘波测不到，影响皮层癫痫波的监测使病灶切除范围减少，影响疗效。(4)癫痫灶切除过程中应不断用皮质电极检测棘波消失的情况。一般在一次电凝切除后应静置5～10min左右，再行测定皮质脑电波的变化。否则，皮层脑电波的变化不准确。(5)电凝后冷生理盐水冲洗是防止电凝热辐射的好方法，但过冷的生理盐水可能导致部分棘波消失，因而皮质电极的检测应当排除其他干扰的情况下有足够长的检测时间，耐心等待癫痫波的出现，才能有效地进行切除癫痫灶，以获得满意的临床效果。
顽固性癫痫手术治疗目前仍然处于探索阶段，尤其是癫痫病灶的定位十分困难。近年来发展的磁共振质子波谱（MRS）、偶极子定位、正电子发射断层扫描（PET）等都不能完全地将痫灶精确定位，因此，癫痫外科手术是一个系统的、复杂的整体，需行一系列的综合评估，有待于进一步地深入研究。
【参考文献】
1 孙振荣，栾国明，周建，等.多种手术结合治疗顽固性癫痫.中华神经外科杂志，2002，18（4）：219-221.
2 刘宗惠.顽固性癫痫联合手术治疗的应用研究.全国癫痫及癫痫外科手术研讨会论文汇编，南京，2002，33-37.
3 田进军，吴承远，张修宝，等.顽固性癫痫致痫灶的定位和手术切除48例分析.中华神经外科杂志，2000，16（2）：120-121.
作者单位： 030012 山西太原，山西省人民医院神经外科
(编辑：齐 永)