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对冲性前额叶底部挫裂伤由于其血肿小，早期意识障碍轻，往往予保守治疗，然而部分病员伤情突变，常来不及抢救而导致非常严重的后果，现将本院近7年来收治的13例进行回顾性分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男10例，女3例；年龄17～50岁，平均35岁。致伤原因：车祸9例，坠落伤4例，全部为枕部着地所致对冲伤。
1.2 入院时情况 伤后均有短暂昏迷史及头痛进行性加重史，GCS计分：13～15分，无明显神经系统阳性体征，部分颈部稍有抵抗感。
1.3 CT征象 血肿均位于前额叶底部双侧额叶的内侧，血肿量6～12ml，病程中血肿量可稍增加达15ml，双额水肿区进行性扩大，双侧脑室额角明显受压，基底池消失，但无中线结构偏移。
1.4 颅内压监测 9例行颅内压监测中有7例ICP呈进行性增高，由伤后第1天的12～15mmHg增至第3天的22～25mmHg；其中3例发现ICP增高后手术。保守治疗的1例伤后第3天ICP为20mmHg，第5天为22mmHg，第7天为17mmHg。
1.5 临床经过 入院后经甘露醇脱水及护脑等处理后2例头痛稍减轻，余11例无明显缓解，伤后3天眼底检查了6例均有视乳头充血，静脉充盈，边缘模糊。7例于伤后4～5天突然出现昏迷，双瞳散大、光反射消失，其中3例不久即出现呼吸节律不整，呼吸骤停，4例有自主呼吸者急诊行冠状开颅双侧前额去骨瓣减压术。3例于伤后3天出现眼底变化并经ICP监测，ICP高于25mmHg，即予手术治疗。
1.6 治疗结果 13例中有7例在伤后4～5天出现昏迷，其中有3例来不及手术死亡；手术治疗4例，其中中残1例，重残1例，植物生存1例，病情无好转自动出院1例。另有6例无昏迷，其中3例保守治疗良好，3例手术治疗良好，均无严重残疾。
2 讨论
从本组病例可看出，该病临床经过具有病情急剧恶化，预后差的特点，与一般幕上血肿的诊治有较大不同之处。
2.1 临床特点 （1）头痛进行性加重，甘露醇等脱水药物难以缓解；（2）神经系统检查无明显阳性体征，仅颈部有抵抗感及伤后3天有视乳头水肿；（3）病情变化无明显先兆，变化急剧；（4）突变时间一般在伤后4～5天，即脑水肿之高峰期。
2.2 CT特点 （1）血肿部位在前额叶底部两侧额叶的内侧面；（2）血肿量不大。脑中线结构无明显偏移；（3）血肿周围脑水肿范围呈进行性增大。其原因可能与前额叶底部血管受到大脑镰的卡压有关；（4）侧脑室额角明显受压，甚至消失，侧脑室额角间夹角明显增大，甚至大于120°。
2.3 处理原则 伤后初期予脱水、护脑等处理，如头痛无减轻，则应行颅内压监测，如ICP持续在25mmHg以上即应手术治疗，手术指征：（1）经甘露醇等脱水后头痛无明显缓解且进行性加重者；（2）ICP持续达25mmHg以上者；（3）动态CT复查，水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压，额角间夹角大于120°者；（4）眼底检查很快出现视神经乳头水肿等变化者，对于有以上变化特别是有几项同时存在的患者，应考虑积极手术。手术方式：冠状开颅血肿清除双侧去骨瓣减压。双侧去骨瓣减压，因其可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。
总之，对冲性前额叶底部挫裂伤患者，因其血肿量小，无明显中线结构偏移，意识障碍轻，且因其发生率低，一般临床医师对其严重性估计不足，故对该症患者切不可单纯地以患者的意识、血肿量的大小、有无中线结构移位等来确定手术指征，以免丧失手术时机。笔者认为积极的手术治疗是改善该症预后的关键。
(编辑：齐 永)
作者单位： 422900 湖南新邵，新邵县人民医院
422000 湖南邵阳，邵阳市中心医院