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Home医源资料库在线期刊中华实用医药杂志2005年第5卷第22期

应用胰岛素泵强化治疗糖尿病合并妊娠的临床分析

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的研究糖尿病合并妊娠时胰岛素泵的临床治疗效果。方法对20例1型糖尿病(T1DM)已予胰岛素皮下注射并经多次调整剂量但血糖控制仍不满意者,应用韩国丹纳胰岛素泵采纳胰岛素分基础量+加餐量强化治疗,观察经强化治疗后血糖监测情况。结果此2例经应用胰岛素泵强化治疗后血糖均明显下降,于用泵72h后空腹血糖及......

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  【摘要】  目的  研究糖尿病合并妊娠时胰岛素泵的临床治疗效果。方法  对20例1型糖尿病(T1DM)已予胰岛素皮下注射并经多次调整剂量但血糖控制仍不满意者,应用韩国丹纳胰岛素泵采纳胰岛素分基础量+加餐量强化治疗,观察经强化治疗后血糖监测情况。结果  此2例经应用胰岛素泵强化治疗后血糖均明显下降,于用泵72h后空腹血糖及餐后2h血糖分别降至4.3~7.8mmol/L和6.3~10.3mmol/L且平均血糖亦下降至9.2~9.56mmol/L,用泵1周左右血糖达平稳状态,并至孕36~37周终止妊娠,产后母婴健康出院。结论  胰岛素泵强化治疗糖尿病合并妊娠是一种安全有效的治疗方法,具有较好的临床使用价值。

    【关键词】  妊娠;糖尿病;胰岛素泵
 
    糖尿病合并妊娠可对母儿产生不良影响,其影响程度与糖尿病病情及血糖控制情况密切相关,尤其当血糖控制不良时其母儿并发症更为严重,为及时有效地控制血糖以减少母儿并发症,本院近来对虽经胰岛素分次餐前皮下注射但疗效较差血糖仍难以控制者,应用胰岛素泵强化治疗取得了较为满意的疗效,现报道如下。

  1  病例资料

    病例1,患者27岁,孕1产0。因糖尿病合并妊娠,停经35+4周,伴双下肢水肿2周及血压升高1天,于2003年2月6日入院。患者5岁患1型糖尿病(T1DM),用胰岛素治疗,有酮症酸中毒史。第1胎于1997年孕6+月因糖尿病性眼底出血而行引产、第2胎于1999年因葡萄胎而行清宫术。以往月经周期37~40天,末次月经2002年5月25日,停经56天始感恶心作呕并查尿HCG(+),停经15+4周行B超检查示胎龄13周,据此推迟预产期为2003年3月16日。孕早期于内分泌科门诊随访,停经19周因血糖控制不良收住产科病房调整胰岛素, 三餐前用诺和灵R(短效型)+临睡前用诺和灵N(中效型)共39u/d:分为早餐前12u,午餐前12u,晚餐前6u及临睡前9u均于皮下注射。至血糖控制满意后出院,经糖尿病孕妇门诊随访。停经28周监测血糖波动于3.4~16.4mmol/L,并多次出现饥饿、心慌、出冷汗等低血糖症状,再次收入产科。查血脂示胆固醇4.90mmol/L(TC正常值2.85~5.85mmol/L),甘油三酯0.78mmol/L(TG正常值0.50~1.70mmol/L),血酮(-),糖化血红蛋白8.6%(HbA1c正常值4.7%~6.4%),糖清血红蛋白164μmol/L(GSP正常值122~236μmol/L),监测空腹血糖7.8~12.3 mmol/L、餐后2h血糖11.9~19.3mmol/L、平均血糖13.1 mmol/L,经多次调整胰岛素,血糖控制不满意,于孕30+2周改用胰岛素泵+优泌林R强化治疗,总量44u/d,其中基础量22u+餐前追加量22u,用泵3天后空腹血糖5.7~7.8 mmol/L、餐后2h血糖9.9~10.3mmol/L,平均血糖下降至9.56mmol/L,用泵第9天平均血糖则下降至7.7mmol/L,待血糖稳定后出院随访。至停经35+4周发现血压升高136/90mmHg,且双下肢水肿,故第3次收住产科。检查:血压150/90mmHg,心率84次/min、律齐,两肺呼吸音清晰。宫高35cm,腹围100cm,胎位为左枕前位,胎心率140次/min,双下肢水肿(++)。辅助检查:体重指数(BMI)20.6,血电解质无异常,血酮阴性,血糖均值9.3mmol/L,24h尿蛋白定量3.34g,尿糖(+++),尿酮(+-),胎心电子监护示有反应性、波动型。B超显示:头位,羊水指数18.2cm,胎盘下缘距宫颈内口4.5cm。眼底检查:动、静脉比例为2:3,动脉反光略增强,眼底无絮状出血。入院诊断:(1)孕3产0,孕35+4周,LOT;(2)T1DM合并妊娠;(3)妊高征(中度);(4)胎盘低置。入院后经对症处理后,于孕36+6周在硬膜外麻醉下行剖宫产术,术中娩出一女婴,Apgar评分8分,体重2735g,羊水700ml,色清。因胎盘低置子宫收缩亦差,失血约700ml,给与输血300ml,新生儿生后1h测血糖3.9mmol/L,出生2h呼吸急促伴唇周紫绀,急摄胸片(-),转儿科进一步治疗。患者术后当日停用追加量及基础量减至1/3左右,至术后第3天普食时用三餐前追加量13u/d。血糖监测示空腹为4.3~5.7mmol/L,餐后2h 5.0~9.1mmol/L。测血压正常、体温稳定,腹部伤口按期拆线,Ⅱ/甲愈合,术后第7天产妇出院,其新生儿转儿科治疗后病情好转,于出生后第11天出院。
病例2,患者36岁,孕3产0。因停经37+2周,糖尿病合并妊娠于2005年5月4日入院,作分娩前准备,患者为T1DM经用胰岛素治疗,前两次妊娠均因血糖控制不良而流产。末次月经2004年8月16日,预产期2005年5月23日。孕早期因高血糖收住入院,经多次调整胰岛素至36u/d,但血糖控制仍不满意,监测空腹血糖6.1~10.7mmol/L、餐后2h血糖3.4~11.9mmol/L、平均血糖9.2mmol/L,并多次出现低血糖症状,检测TC 5.01mmol/L、TG 3.23mmol/L、HbA1c 6.90%,GSP 65μmol/L。于孕19周应用胰岛素泵强化治疗,胰岛素总量30u/d,分为基础量14u、加餐量16u,用泵后第3天空腹血糖下降至4.3~7.2mmol/L。餐后2h血糖6.3~8.3mmol/L。平均血糖7.2mmol/L。续观察1周,血糖平稳出院,于糖尿病孕妇门诊随访。至孕36周时根据血糖监测结果已逐步将胰岛素量增加至50u/d,其中基础量为20u,追加量为30u,孕37+2周入院待产。检查:BMI 21.6,血压140/90mmHg、心率85次/min、律齐,宫高33cm,腹围100cm,先露头,未入盆,右枕前位,胎心136次/min。双下肢水肿(+)。复查尿糖(++),尿酮(+-),HbA1c 5.20%,GSP 263μmol/L。NST 示有反应性、波动型。B超示胎儿双顶径96mm,胎盘成熟度Ⅲ。脐动脉S/D 比值正常。入院诊断:(1)孕3产0,孕37+2周,ROA;(2)T1DM 合并妊娠;(3)轻度妊高征;(4)珍贵儿。入院后续经饮食控制和胰岛素泵强化治疗及地塞米松促胎肺成熟等。于孕38周在硬膜外麻醉下行剖宫产术,术中娩出一女婴,Apgar 评分9分,体重3500g,羊水1000ml,失血300ml。术后当天停用加餐量,并减1/3基础量,每2h监测血糖平稳,新生儿出生1h测血糖为2.3mmol/L。患者术后第3天改普食后用加餐量,一般情况好,体温平稳,测血压120~130/70~90mmHg,空腹血糖3.4~6.9mmol/L,餐后2h血糖6.0~7.8mmol/L,术后第8天母婴健康出院。

  2  讨论

  糖尿病是一种较为常见的内分泌障碍性疾病,妊娠可使病情加重,且血糖更难以控制、并导致母儿并发症,如流产、妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、巨大儿、死胎、胎儿畸形、早产及难产率等均较非糖尿病孕妇其发生率增高[1]。尤其严重的是可导致糖尿病急性并发症,如DKA、高渗性酮症酸中毒及低血糖休克等,可对母儿生命造成极大威胁,因此,及时有效地控制血糖具有重要意义。

  目前临床上大多采用孕前一次性大剂量的治疗方法,实际上并不符合胰腺生理分泌过程,正常人体胰腺分泌胰岛素呈持续性,其基础量约为1u/h[2],进餐后30~90min胰岛素分泌量随血糖升高出现峰值。因此,若对某些过高血糖或血糖波动较大的患者单单采用胰岛素餐前注射的方法难以达到期盼效果,故需要应用基础量加餐前追加量的强化治疗方案。有学者提出对T1DM治疗试验中,强化胰岛素治疗组的HbA1C为7.2%,比常规治疗组的8.9%降低了1.7%,强化组糖尿病并发症相对风险率显著降低[3]。但若仅采取三餐前+睡前的胰岛素注射方法,亦因使用剂量过于集中,有可能产生低血糖危险,故需进一步改进治疗方法。

  胰岛素泵是目前世界上对糖尿病患者进行强化治疗的先进手段,但国内的糖尿病合并妊娠用胰岛素泵强化治疗的报道尚少。本院近来对T1DM 合并妊娠血糖难以控制者应用韩国丹纳胰岛素强化治疗,胰岛素泵是最符合生理状态的输注方式[4]。能模拟正常人体胰腺分泌过程,将胰岛素原液装置与储药器内,通过胰岛素泵内部计算机芯片根据预先设定的基础量加餐前追加量经过接管持续皮下输注胰岛素(CSII),应用胰岛素泵其初用量应取原胰岛素餐前用量的70%~90%,并将总量分为40%~50%为基础量以控制空腹和餐前高血糖,50%~60%为追加量以控制餐后高血糖。由于胰岛素泵具有CSII功能,可将胰岛素按生理所需分布于各个时间段,在治疗过程中不会出现血糖过高或过低现象,能使难治性糖尿病合并妊娠者血糖下降达稳定状态,减少了母儿并发症亦随之改善了母儿妊娠结局。因此,认为用胰岛素泵强化治疗糖尿病合并妊娠是一种安全有效的治疗方案,具有较好的临床使用价值。

  【参考文献】

  1  曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,508-521.

  2  张志诚.临床产科学.天津:天津科学技术出版社,1994,358-369.

  3  Dcct Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in IDDM. N Engl J Med, 1993,329:977-987.

  4  Hasan Hkova. Short-term intensified therapy of newly diagnosed T2DM with an insulin pump can improved glycaemic control.Diabetes Care,1997,20:1353-1356.

  作者单位: 200080  上海,上海交通大学附属第一人民医院妇产科

  (编辑:石岚)

作者: 董玉英,江明礼 2006-8-20
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