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【摘要】 目的 评价腹腔内联合应用利多卡因和氯诺昔康用于腹腔镜胆囊术后镇痛的临床疗效。方法 选择行腹腔镜胆囊切除术的患者90例，随机分为3组。利多卡因组（A组，n=30例）于术毕在膈下注射200ml 0.1%利多卡因；氯诺昔康组（B组，n=30例）于术毕在膈下注射200ml 0.1%利多卡因和20mg氯诺昔康；生理盐水组（C组，n=3例）于术毕膈下注射200ml的生理盐水。于术后2h,4h,8h,12h和24h采用视觉模拟评分法（Visual anologue scale）记录VAS评分，同时记录恶心呕吐等并发症、肠功能恢复时间及镇痛药用量。结果 利多卡因组（A组）和氯诺昔康组（B组）于术后2h,4h,8h,12h和24h的VAS评分都明显小于生理盐水组（C组）（P＜0.05），镇痛药用量明显减少，且氯诺昔康组（B组）比利多卡因组（A组）肠功能恢复时间更短，恶心呕吐发生率更低。结论 联合应用利多卡因和氯诺昔康用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果更好，疗效确切。
【关键词】 利多卡因；氯诺昔康；腹腔镜胆囊切除术；术后镇痛
腹腔镜手术具有切口小、损伤小、出血少、住院时间短、恢复快等优点。但手术结束后除伤口疼痛外，大部分患者主诉膈下及肩部疼痛，而且有时疼痛还相当明显，其程度和持续时间往往超过伤口疼痛，临床上将此类症状称为腹腔镜术后综合征。国外及国内都有手术结束前腹腔内注射局部麻醉药减轻术后疼痛的报道，所用药物和剂量也不尽相同。本研究选择联合应用利多卡因和非甾体消炎药（NASID）氯诺昔康腹腔内注射，观察联合用药和单独用药在术后镇痛、减少并发症和肠功能恢复方面的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择
择期下行单纯腹腔镜胆囊切除术的患者90例。病例选择标准；年龄24～75岁；ASA Ⅰ～Ⅱ级；术后24h内需要镇痛；体重在标准体重的15%；并获得病人书面知情同意书。病例排除标准：（1）对非甾体类抗炎药过敏；（2）6个月内有消化性溃疡病史；（3）正在应用与氯诺昔康有相互作用的药物（如速尿、华法令、优降糖、单胺氧化酶抑制剂、苯二氮类及巴比妥类）；（4）出、凝血疾病患者或术中大出血患者；（5）近3个月使用过其他研究药物；（6）手术后的疼痛程度低于中度；术后有烦躁等情绪不稳定情况。入选病人采用双盲法随机分为利多卡因组（A组，n=30例）、氯诺昔康组（B组，n=30例）和生理盐水组（C组，n=30例）3组进行临床研究。
1.2 麻醉方法
所有病人均术前30min肌注阿托品0.01mg/kg。麻醉诱导静脉注射异丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、咪唑安定0.03mg/kg及维库溴铵0.15mg/kg。去氮吸气后氧管内插管行IPPV通气，潮气量为10ml/kg,呼吸频率14～16次/min,使用异丙酚及瑞芬太尼混合液20ml/h持续泵输注，术中根据情况追加维库溴铵0.04mg/kg维持肌松。腹腔镜手术的充气速度为5L/ml，CO2气体温度为25℃，整个手术期间自动维持腹腔CO2压力为14mmHg。手术结束时在膈下分别注射200ml生理盐水、200ml利多卡因和200ml利多卡因加20mg氯诺昔康混合液。3组患者均未给予新斯的明与纳洛酮等拮抗剂。
1.3 检测指标
术后在2h,4h,8h,12h和24h对患者进行疼痛情况进行视觉模拟评分（VAS，即11分语言等级量表描述：0=没有疼痛，10=最痛）；调查患者术后恶心呕吐发生情况；并记录VAS分值
1.4 统计与分析
所得实验数据均以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS11.5统计软件进行处理。组间比较用方差分析。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 镇痛效果
见表1。利多卡因组（A组）和氯诺昔康组（B组）于术后2h,4h,6h,12h和24h的VAS评分都明显小于生理盐水组（C组）（P＜0.05）。表1 术后镇痛的VAS评分 （略）注：与C组相比，*P＜0.05；与A组相比，▲P＜0.05
2.2 不良反应
见表2。氯诺昔康组（B组）比利多卡因组（A组）恶心呕吐发生率更低。表2 恶心呕吐反应的发生率 例（略）注：与A组相比，*P＜0.05
3 讨论
腹腔镜手术的手术操作对患者刺激小，手术时间短，使该类患者术后恢复时间明显缩短，恢复速度明显加快，成为当今腹部外科手术的最佳方式之一。但患者的非切口术后疼痛发生率很高，主要表现为膈下及肩部的牵涉痛［1］。研究认为：腹腔镜气腹导致膈的牵拉，以及由此产生的膈神经损伤可能与术后疼痛有关。腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区的疼痛，可能就是膈神经损伤导致的牵涉痛，因为膈神经对牵拉很敏感，神经牵拉20%就会导致神经内血管闭塞及缺血［2］。大多数医院使用的是CO2气体来产生气腹，CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，发生牵涉痛。
腹腔镜手术后在腹腔内留置局麻药是一种较新的术后镇痛方式，它具有安全、经济、无创等特点。局麻药的种类、浓度、剂量、时间及作用部位不尽相同，笔者选用的利多卡因是一种中效的酰胺类局麻药，它具有起效快、弥散广、穿透性强、安全范围大的特点。该药腹腔镇痛的具体机制尚不清楚，可能与以下几点有关：通过对局部神经传导的阻滞起作用；阻断外周神经感受器将痛觉冲动传入中枢神经系统，避免中枢敏化，起到预先镇痛作用［3］；局部抗炎作用，减少炎症因子的释放，进而阻止炎症因子所介导的痛觉刺激向中枢神经系统的传导［4］。
氯诺昔康是一种在临床上广泛使用新的非甾体类抗炎镇痛药，化学结构属于烯醇酸类，具有较强的镇痛作用，且半衰期短，用于术后镇痛特别是静脉给药时可提供快速而稳定的镇痛效果。在临床上已开始用于阿片类镇痛药的替代物或辅助药物［5，6］。其作用机制为：（1）通过抑制环氧化酶活性（COX）进而抑制前列腺素的合成。（2）抑制脊髓内伤害性刺激冲动的传导，激活阿片神经肽系统，发挥中枢性镇痛作用，同时抑制内毒素介导的单核细胞L6的合成，以及降低TNFα和TNF1β的活性并抑制iNOS（i诱导型NO合成酶）的活性，从而抑制NO的合成［7］。本研究观察到联合应用利多卡因和氯诺昔康用于腹腔镜胆囊手术后的镇痛获得良好效果。VAS评分与利多卡因组接近，但肠功能恢复时间短，且恶心呕吐发生率低。但本研究认为由于氯诺昔康在国内使用时间不长，对其不良反应的认识可能还不全面。因此，使用时必须严密观察，对使用氯诺昔康有禁忌的患者，要避免使用，以策安全。随着腹腔镜手术的广泛开展，对其术后镇痛的研究会越来越深入，将会有更多的新思路和新方法。
【参考文献】
1 Pier A,Benedic M,Mann B,et al.Postlaparoscopic pain syndrome resuils of a prospective,randomized study.Chirurg,1994,65（3）:200-820.
2 Tiel RL,Kline DG.Peripheral nerve trauma.Neurology in clinical practice.Butterwoth-Heinemann,Boston,980-981.
3 Devor M.Neurobiological basic for selectivity of Na＋ channel blockers in neuropathic pain.Pain Forum,1995,4:83-86.
4 Joris J,Thiry E,Paris P,et al.Pain after laparoscopic cholecystectomy:characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine.Anesth Analg,1995,81:379-384.
5 Pruss TP,Strossing H,Radhofer-Welte S,et al.Overview of the pharmacological properties,Pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam.Postgard Med J,1990,66（Stupp14）:18-21.
6 Olkkola KT,Brunetto AV,Mattila MJ.Pharmacokinetics of oxicam nonsteroidal anti-inflammatory agents.Clin Pharmacokinet,1994，26：107-120.
7 杨经文，谭玲.氯诺昔康的药理及临床应用.华西医学，2001，19：686.
作者单位： 430060 湖北武汉，武汉大学人民医院麻醉科
（编辑：齐永）