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1983年Popp等及1984年Schwimer等首先应用经阴道超声（Transvaginal ultrasound，TVUS）检查盆腔脏器和诊断妇产科疾病。TVUS是近20年来发展起来的超声诊断新技术，在妇产科临床得到广泛应用，目前已成为妇产科诊断治疗常用的和重要的辅助检查方法［1，2］。本文对TVUS及其相关技术的临床研究作一综述。
1 经阴道超声技术
1.1 经阴道超声（TVUS）
TVUS是指应用二维（B型）超声诊断仪、采用高频（5～10MHz）阴道专用探头在阴道内紧贴阴道穹隆及宫颈检查，是一种新的腔内超声技术。TVUS能显示盆腔脏器的解剖结构、各种异常改变（如发现较小的盆腔肿块，区分肿块的性质，显示肿块内的细微改变）和正常、异位妊娠及胎盘、胎儿检查等。
TVUS适用于已婚及已有性生活史的女性，但应无严重阴道出血、炎症及阴道手术、畸形者检查，尤其对不易留尿、肥胖和腹部有切口瘢痕等限制经腹部超声（Transabdomina1 Ultrasound,TAUS）检查者，比TAUS能提供更多的有诊断价值信息［2］。
经临床验证，TVUS有以下优点：（1）阴道探头有高分辨率和多种扫描方式，扫描角度大且可改变聚集等特点，图像清晰，分辨率高，能显示盆腔脏器病变及其与周围脏器关系；（2）不必充盈膀胱，盆腔脏器处于自然状态和超声近场范围，也不受腹壁瘢痕、切口和肥胖的限制，不受肠胀气、肠管粪便的干扰，具有无创、简便、诊断准确性高的优点，TVUS不失为妇产科更理想的一种检查手段。但TVUS也有局限性。因高频探头的聚集区在10cm内，远区的脏器显示不清，中晚期妊娠、较大的盆腔肿块和子宫肌瘤不能显示全貌，未婚、月经期、阴道手术、畸形者等应用受限。
1.2 经阴道彩色多普勒超声（Transvaginal color Doppler ultrasound,TVCDUS）
TVCDUS是在TVUS基础上应用彩色多普勒血流显像技术。它不仅提高了形态学观察水平，而且还显示盆腔血管和肿块的血流信号，可提供更多的生理、病理信息，从而实现形态学和血流动力学的联合诊断。
TVCDUS包括彩色多普勒血流成像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）。前者显示血流的分布、方向和速度，对高速、大血流量较敏感；后者对低速、低流量血流较敏感，且空间分辨率高，显示血流连续性较好。两者结合可互补长短。通常先做CDFI，后做CDE。将取样框调至目标区域，获得满意的血流图，再调节取样容积，矫正扫描角度，显示血流频谱，测量血流的流速（V）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等血流动力学参数。
TVCDUS可显示盆腔脏器结构和子宫动脉及其分支的血流分布，诊断子宫内膜病变、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫外孕等明显优于TVUS。正常绝经后，细小动脉显示率低，且舒张期血流减弱或消失。研究表明，肿块内外彩色血流的检测是区分肿块良、恶性的有效方法，子宫内膜癌的肿块内散布新生血管及动静脉吻合，表现为血流频谱异常和低阻力［3］。国内学者发现盆腔良性肿瘤以周边彩色血流为主，显示低速度中等阻力；而恶性肿瘤则以内外区域显示彩色血流为主，为相对的中等速度及低阻力［4］，盆腔肿块内血流动力学参数以RI<0.5、PI<1作为判断恶性肿瘤的参考指标［5］。
1.3 经阴道声学造影
经TVUS作宫腔、输卵管声学造影较为简便、有效及损伤性小。可观察子宫腔内病变。输卵管功能与通畅度及输卵管与卵巢的关系等，比碘油造影优越［1，6］。
TVUS声学造影的子宫及其附件的正常表现［2］：（1）造影剂进入子宫后，宫腔内出现带状、三角形的强回声，后方有“彗星”征；（2）宫腔内气液迅速向两侧输卵管流动，出现线状或串珠状回声，继而呈带状回声；（3）伞端显影后，可见喷射状气流回声，其周围呈光团聚集，并向下腹部弥散；（4）卵巢周围有气液光带，输卵管周围呈现瀑布状气流回声，最后造影剂液聚集在子宫直肠窝内，呈弧形无回声区，宫颈回流造影液<4ml。
1.4 经阴道介入性超声
阴道探头装上穿刺装置，在TVUS引导下可方便地进行介入性超声诊断和治疗，是一种新的妇产科介入性检查方法。它不需要麻醉和切口，操作较简便，损伤性小，在微创情况下达到诊治目的，而效果与用腹腔镜相同。
经阴道介入性超声较早和广泛应用于卵泡穿刺和取卵，使“试管婴儿”技术取得重大突破。可常用于盆腔脏器的穿刺活检、盆腔囊肿积液和输卵管积液等穿刺抽液，有些盆腔肿瘤内可注入抗癌药物，配合缓冲加压法还可治疗输卵管梗阻性不孕。产科应用有绒毛取样、多胎妊娠选择性堕胎及输卵管妊娠注射药物等，甚至可在TVUS引导下进行宫内手术。
2 经阴道超声的子宫及其附件正常声像图特征
2.1 子宫
TVUS可清楚显示子宫的形态、大小和内膜变化。前倾或中位子宫，纵切呈梨形，横切宫底呈三角形。宫体外层回声强、光滑、轮廓线清晰，中间肌层呈均匀的低回声，肌层与内膜有明显界限；宫腔呈线状强回声，为内膜回声。育龄妇女的内膜厚度及回声强度呈月经周期性变化。宫颈回声较宫腔强而致密，其中央呈线状更强回声，为宫颈管之回声。
2.2 输卵管
从子宫向两侧扫查，可显示子宫角延伸处的输卵管，呈边缘强回声、中间低回声的管状暗带，内径<5mm。起始段走向平直，中远端呈弧形管状走向，包绕卵巢或与之相背而行。正常输卵管的显示率约81%，其显示难易程度受年龄、子宫位置及所用阴道探头类型等因素影响。其显示率及管径大小随年龄增长而下降，但育龄组间差异无显著性。
2.3 卵巢
子宫体两侧外略下方呈扇圆形的切面图是卵巢。其位置也常有变异，大小约4cm×3cm×2cm,其内部回声高于子宫。育龄妇女的卵巢大小随月经周期而有变化，并可观察卵泡的发展、成熟、排卵及黄体形成的周期性生理变化。1989年国外学者以椭圆计算式（宽×长×厚×0.523）求正常卵巢大小，绝经前的上限为18cm3，绝经后的上限为8cm3。
2.4 子宫内膜和卵巢的月经周期性声像图变化
子宫内膜的厚度和回声程度呈月经周期性变化。正常月经期子宫内膜厚度约1～4mm，呈偏低线状回声；增殖期厚约4～8mm，呈中等度回声，增殖后期呈多层回声；分泌期厚约8～16mm，为3条线状强回声，内膜与肌层间呈低回声［7］。正常绝经后的内膜厚度<5～8mm［8］。观察子宫内膜变化对卵巢监测也有重要意义。排卵前子宫内膜呈略强的线状回声，排卵后期亦呈略增强的表现。
TVUS是观察卵巢周期性变化和监测卵泡发育的主要检查手段。排卵期卵巢体积逐渐增大，呈圆形或椭圆形，其内可见多个卵泡；其中一个主卵泡可达17～24mm，并逐渐显示其移至卵巢表面。排卵后主卵泡处呈不规则细弱点状回声，子宫直肠窝可显示少量液性暗区。
3 经阴道超声诊断妇产科疾病的进展
3.1 子宫内膜癌
子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，约80%发生于绝经后，占绝经后子宫出血的10%，近年来发病率有上升趋势。TVUS可测量子宫内膜厚度，检查内膜病理改变及判断肌层浸润与宫颈受累情况等。多数学者认为TVUS可作为绝经后子宫出血的无创性监测方法，但不能代替组织学诊断［4］。
正常绝经后子宫内膜萎缩而变薄，呈细线状或显示不清，其厚度以≤5mm为正常临界限［9］，不少学者认为绝经后子宫内膜均匀且厚度<5mm，则恶性病变可能性极小;绝经后子宫内膜增厚伴边缘不规则，则可能提示子宫内膜癌。Dorum等提出以子宫内膜厚度≥5mm作为子宫内膜癌的筛选指标，其敏感性为80%，特异性60%［4］。
子宫内膜癌的TVUS表现［10］：（1）内膜不均匀增厚，厚度>5mm，回声增高；（2）宫腔内出现不均匀团块状高回声，形态不规则，边缘不光滑；（3）宫腔内积液。其中（1）（2）项与子宫内膜病变关系密切，其筛选的敏感性为38.6%，特异性为85.7%。联合应用上述3项超声声像指标，可提高其检测的准确性。
3.2 卵巢癌
TVUS诊断卵巢癌很有价值，绝经后的诊断价值高于育龄期妇女，尤其适用有家族史的高危女性，发现的时间早于TAUS，成为目前早期诊断卵巢癌的一种有效检查方法，也是检查术后有无复发的首选方法。
Vannagel等（1991）研究认为，绝经后卵巢体积>8mm3为异常［11］，Jacobs等提出应用TVUS发现卵巢异常并被病理证实者定为“真阳性”，而1次检查正常且一年后没有卵巢癌症状或体征者是为“真阴性”；用此标准，TVUS检查卵巢癌的敏感性为100%，特异性为98.1%［12］。
3.3 输卵管疾病
近年来输卵管疾病发病率呈逐年上升趋势，输卵管阻塞是女性不孕症的常见原因之一。
3.3.1 输卵管炎
输卵管炎多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端及峡部粘连闭锁，有时形成输卵管积液。Tinnor等［13］认为急性或慢性输卵管炎最具特征性征象为输卵管不完全分隔回声，出现率达92%；急性输卵管炎最敏感的征象是输卵管厚壁及钝齿轮样回声，而慢性输卵管炎则表现为薄壁和串珠样回声。配合TVCDUS对诊断有帮助。无论急慢性输卵管炎其血管阻力显著增高，与附件恶性肿瘤无重叠现象［14］。
3.3.2 输卵管癌
输卵管癌是女性生殖系统最少见的恶性肿瘤，发病率不及1%。其表现为一侧或双侧附件区内探及以囊性为主的混合性包块，边界不清，呈腊肠型或长块状，囊性肿块内可见乳头状突起［14］。通过分析输卵管管壁、内部结构及与周围结构的关系，来判断其病理改变，可提高其诊断水平，对确定病程，评价术后并发症、复发及放疗、化疗的反应性均有帮助。TVUS仅能检查肿块大小、位置等形态学改变，但良、恶性之间存在重叠，也无法判断肿块的来源［14］。TVCDUS在肿块内可探及血管阻抗，病理性血流信号，肿块内血流指数RI<0.50（0.29～0.40），但并无特异性［2］。
3.3.3 输卵管阻塞与不孕
输卵管阻塞及功能不全可造成输卵管性不孕。表现为输卵管伞端闭锁，输卵管与周围组织粘连，输卵管受压变形等。但一般超声检查无法或较难显示，而TVUS输卵管声学造影术（TVSSG）可提供诊断线索，其诊断的敏感性为90.2%～96%，特异性为83.3%～85%［2，7］。TVCDUS检查其子宫PI值为3.55±1.38，RI值为0.95±0.5，明显低于正常者［15］，可能与输卵管阻塞后导致子宫内膜灌注增加有关。
TVSSG的输卵管阻塞诊断标准［2，5］：（1）双侧阻塞时，注液阻力大，宫腔内气体流动缓慢或停滞，输卵管全无或部分显影，伞端无喷射状造影剂光团，宫颈回流>10ml，子宫直肠窝不出现液性暗区；（2）单侧阻塞时宫腔注射有阻力、后阻力减小，见液体微气泡经一侧输卵管外流，子宫直肠窝或宫旁有积液；（3）输卵管不全阻塞时，宫腔内气体流动缓慢，输卵管呈光滑纤细的光带，伞端气泡少，喷射征不明显。
3.3.4 输卵管妊娠
输卵管妊娠是妇科常见的急腹症之一，常危及生命。TVUS可提高其诊断敏感性，提供可靠的诊断依据。输卵管妊娠的TVUS表现［2，16］：（1）子宫增大，内膜均匀性增厚，呈蜕膜样变，可见假孕囊或无孕囊；（2）未破裂时可探及输卵管内胎囊样结构或含液性包块，包块直径约2cm左右，周边呈高回声。形似“炸面包圈”；（3）破裂时，附件区可见边界模糊的包块，回声增多增强，子宫直肠窝等可见液性暗区。如孕卵死亡、出血停止后，包块因凝血化与周围组织粘连，则表现为回声强弱不一、分布不均。如临床高度怀疑宫外孕时，TVUS发现附件区与卵巢分离的环状回声和非特异性包块都是输卵管妊娠发生发展过程中的直接表现，具有较高的诊断价值。目前，认为TVUS结合血清β-HCG检测可作为输卵管妊娠的最后诊断手段。
TVCDUS可进一步提高输卵管妊娠的诊断水平。通过对比双侧输卵管血流，输卵管妊娠侧血流增加，成为早期、快速诊断输卵管妊娠的又一种检查方法。
20世纪90年代中期又产生了经阴道三维（3D）超声，成为今后妇产科腔内超声的主要发展方向之一。随着超声仪器、成像技术的不断提高和发展，特别是TVUS与一些新技术、新方法的联合应用，将会进一步提高TVUS技术对妇产科疾病的诊断准确性和治疗有效性，使超声技术在妇产科临床诊治中拥有更广阔的发展前景。
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作者单位： 201103 上海，武警上海总队医院特检科
（编辑：罗彬）