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【摘要】 目的 探讨提高高危高龄前列腺增生症患者经尿道手术疗效的方法。方法 对100例前列腺增生症(BPH)患者联合应用经尿道前列腺汽化术(TUVP)和经尿道前列腺电切术(TURP)对前列腺组织分阶段切除。结果 于手术第一阶段结束者15例;第二阶段28例;第三阶段57例。手术时间平均57min，收集标本平均27.4g，术中平均出血量108ml，随访6个月～5年，国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)均有明显改善(P＜0.01)。结论 采用TURP与TUVP联合分阶段治疗高危高龄前列腺增生症是一种安全有效的方法。
【关键词】 前列腺增生症;高危高龄;经尿道前列腺汽化术;经尿道前列腺电切术
前列腺增生症是危害老年男性的常见病，发病率随年龄递增，高龄患者常因合并重要脏器疾病，而得不到有效治疗，严重影响生活质量。1997～2004年笔者采用经尿道前列腺电切术(TURP)与经尿道前列腺汽化术(TUVP)联合治疗高危高龄前列腺增生症(BPH)100例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例，年龄56～88岁，平均77岁；病程6个月～20年，平均10.2年。主要症状为进行性排尿困难、尿频，曾发生尿潴留者25例。术前全部行国际前列腺症状评分(IPSS)平均28.7分，生活质量评分(QOL)平均5.3分，直肠指诊分度1度10例，2度25例，3度35例，4度30例，经腹部B超测量体积换算重量，平均67g，残余尿大于90ml者47例，平均150ml，尿动力检查21例，最大尿流(Qmax)平均为8.2ml/s，膀胱镜检查18例，镜下可见前列腺部尿道狭窄，同时伴有膀胱小梁、小房、憩室、膀胱颈梗阻的表现，术前均排除神经源性膀胱，术后病理证实为前列腺增生。每例患者并存一种或一种以上对健康和生命构成威胁的重要脏器疾病，合并2种以上疾病者74例，肾功能损害57例，膀胱结石19例，膀胱肿瘤3例，膀胱造瘘15例，冠心病89例，脑血管意外21例，高血压42例，糖尿病16例，慢性支气管炎12例，肺气肿3例，心功能不全6例，震颤麻痹8例。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，截石位，内科医师协助麻醉师术中监护，经尿道置WOLF24F电切镜30～36℃的5%葡萄糖液连续灌注，距膀胱高度60～80cm，电视监视系统下首先了解膀胱有无肿瘤、结石等其他病变，找到输尿管口，观察前列腺突入尿道的形态特点，有无中叶增生、精阜大小及与外括约肌的相对位置。确定前列腺部尿道长度。以镜野估计，如超过2个镜野或估计手术时间较长，膀胱容量小者先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，精阜小者在其近端水平电凝作标志，前列腺切除分三阶段进行：第一阶段，打通隧道，以铲状电极汽化切割5～7点前列腺组织，再以电切环修整创面、膀胱颈及前列腺尖部，达包膜，自精阜远端观察后尿道呈隧道状，可窥视至膀胱底，被动排尿试验通畅，存在中叶增生则先用电切环切除中叶，使膀胱三角区与后尿道呈斜坡状，如病情平稳，则进入第二阶段，顺钟向切除7～12点组织，如病情仍平稳，进入第三阶段，逆钟向切除5～11点组织。每一阶段均先汽化后电切，深达包膜，长度自膀胱颈至精阜，汽化输出功率300～360W，电切输出功率100～120W，电凝50～80W，术毕Ellik冲洗器吸净组织块，置F20三腔尿管，气囊注水30ml，牵引固定。术后持续膀胱冲洗，以冲洗液颜色调整冲洗速度，冲洗液同样加温至30～36℃冲洗2～3天，期间常规应用抗生素，5～7天拔管，定期复诊。
2 结果
本组100例，于第一阶段结束手术者15例，第二阶段28例，第三阶段57例。手术30～95min，平均57min；收集标本平均27.4g；术中应用Desmonol比色法，估算出血量，平均108ml，输血6例。术后第3天肺栓塞猝死1例，术中术后房颤等心律失常5例，均及时纠正。术前糖尿病患者术后均有不同程度血糖升高，凡超过12mmol/L者给予胰岛素对抗，早期出血5例，其中再经电切镜，开放止血各1例。其余经Ellik冲洗器吸出血块后膀胱冲洗。迟发出血4例，经留置尿管膀胱冲洗后出血停止。尿管置入困难经开放手术置入者1例，术中见尿管插入膀胱三角后区。术后尿外渗3例，行减慢冲洗速度，腹壁置引流管处理。拔尿管后排尿不畅6例，其中3例经膀胱镜检查可见残留组织下塌呈活瓣样梗阻，再行TURP后排尿通畅。另2例为尿道狭窄，行尿道扩张治疗。暂时性尿失禁25例，第二阶段结束手术者5例，其余均发生于第三阶段，分别于1～3个月自行恢复；永久性尿失禁1例。附睾炎7例，经抗生素治疗1～2周肿胀消失，合并膀胱结石19例患者中10例经大力钳取石，3例因结石直径大于3.0cm，术后膀胱切开取石，6例因结石小在术中被灌注液冲出，膀胱肿瘤者均在前列腺切除前行肿瘤电切并收集标本。本组病例平均住院8.5天，随访6个月5年，IPSS评分，平均8.1分，QOL评分，平均1.7分。术前尿动力检查21例，于术后1～5年复查Qmax，平均16.5ml/s，上述指标与术前比较差异有显著性(P＜0.01)。本组无1例经尿道前列腺电切综合征(TURS)发生。
3 讨论
3.1 TURP为治疗BPH的金标准，与TUVP结合更适用高危高龄患者 按Sohlegel法，对本组100例患者行手术风险评估分类，一级10例，二级25例，三级65例。微创，出血少，时间短，对机体内环境及重要脏器功能影响小，同时达到良好的效果，是这类患者的治疗要求。TUVP是在TURP的基础上改进而成的新的腔内外科技术，TURP和TUVP联合治疗BPH，两者取长补短达到上述治疗要求，尤其在治疗高危高龄及2度、3度增生患者其疗效和安全性均比单纯TURP治疗明显提高，扩大了BPH手术治疗的适应证，TUVP高密度高能量电流使前列腺组织表面温度达300℃以上，浅表组织脱水汽化，深层组织（3.0cm)干燥、凝固、坏死，形成电干燥层，减少术中、术后出血，节省止血时间，术野清晰，便于操作，被称为无血TURP，同时防止水吸收，预防TURS。汽化切割后利用电切环操作精细，灼伤浅的特点，修整创面小，以消除对尿流率的影响，切平抬高的膀胱颈，切除前列腺尖部，避免TUVP易造成膀胱颈挛缩，外括约肌及海绵体神经血管束灼伤。
3.2 经尿道三阶段切除前列腺体现了BPH经尿道切除灵活，安全，有效的特点 高危高龄患者对手术耐受性差，是手术风险所在，将复杂手术转为阶段进行，首先保证患者的安全，是与开放手术质的区别，根据前列腺增生特点及术中病情稳定情况将手术分三个阶段进行，病情平稳则依次转至下一阶段，否则手术停止，调整平稳后继续操作，如不能短时纠正则另选手术时机，具有可重复，分次操作的灵活性。每一阶段切除特定部位的前列腺组织，实现BPH的治疗不是前列腺完整切除，而是恢复患者满意排尿功能的目的，与开放手术只剜除腺瘤是一致的。尿道阻力与其半径成反比，每一阶段的切除都深达包膜，以最大程度增大后尿道半径，减小尿道阻力，达到治疗效果。国外学者认为70岁以上者前列腺增大一倍需100年，而我国成人前列腺增长速度0.5g/年，这些研究均为前列腺组织部分切除的有效性提供理论依据。三阶段中，第一阶段是根本，使颈口至精阜形成宽大的通道，既能使切割镜前端有足够的空隙，保证回流通畅，维持膀胱内低压，又能在切割中随时终止手术，实现每阶段均能通畅排尿。
3.3 只有熟练的手术技巧才能获得良好的手术质量，实现手术微创目的 经尿道前列腺切除术，术后1个月死亡率1%，并发症18%，高危高龄患者虽无确切统计，但必然高出上述数字，要求操作者：(1)具备过硬的泌尿外科基本技能，尤其是熟练的膀胱镜技术。尿管置入困难1例为操作者利用导丝出现假道所致；(2)掌握TURP和TUVP原理及各种器械的正确使用，能对术中发生的故障进行准确分析，及时处理。永久性尿失禁1例是术中操作损伤括约肌所致，6例输血者为早期技术不熟练，手术时间长，止血不完善；(3)通过膀胱镜能准确了解前列腺增生的形态特点，并做出切除计划，不仅认识精阜也能辨认括约肌，同时也要掌握电切创面及深度标志，如白色环状的膀胱颈纤维，灰色粗糙颗粒状的前列腺组织创面，白色细密的前列腺包膜，出现粗而疏的纤维是超过包膜的迹象，见到泡沫塑料样或黄色脂肪是穿孔的象征，要建立立体方位标志，避免经常窥视精阜，以增加有效的手术时间，真正做到手、脚、眼、脑的协调配合。(4)能正确判断出血方位，做到及时有效止血，灵活运用点止血和面止血，对动脉止血运用三点止血法，先在出血点两侧电凝，再电凝出血点。
3.4 冲洗液加温，膀胱穿刺造瘘是两项重要的手术安全措施 (1)腔镜手术是在持续冲液下进行的，本组术中、术后平均每例应用冲洗液34.9L。大量液体经膀胱带走大量热量，围手术期低温是TURP和TUVP一种常见且不应忽视的并发症。有人报道一组50例采用室温冲洗液冲洗的TURP患者中，术后96%发生低温，平均体温下降1.6℃。体温下降可造成心排血量下降，循环阻力增加，心肌缺血，凝血功能障碍。本组80例采用30～36℃冲洗液，术后体温下降与术前比差异无显著性(P＞0.05)。20例采用室温冲洗液，体温下降(1.07℃)，下降显著(P＜0.01)。在后20例中出现寒战7例，血压下降3例。所以，高危高龄患者机体各种代偿功能差，尤其多并存循环功能不全，加温冲洗液是预防循环系统并发症的重要措施。(2)膀胱穿刺置管引流，维持膀胱内低压，保证术野清晰，减少冲洗液吸收，预防TURS发生，同时减少退镜次数，节约手术时间，造瘘管也能更有效地预防术后血块填塞膀胱，造瘘管3天内拔出，本组无1例出现造瘘并发症，值得提倡。
3.5 高度重视术前准备，术中监护，术后专业护理 高危高龄患者作为医疗对象中的一组特殊人群，在住院期间必须作到周密细致。(1)术前检查除一般手术常规检查项目外，针对手术特点及并存病进行重点检查，如电解质、胰岛素水平、动态心电图等。组织麻醉科、内科及并存病有关专业医师会诊，充分评估重要脏器功能及并存病目前稳定状况。本组术前会诊发现77例并存需治疗因素。其中15例转内科调治达1周以上。(2)详细询问病史，高龄高危患者大多并存老年病，本组有78例持续或间断服药，服阿司匹林等抗凝药者停用2周以上，并在术前测定血小板功能，1例因脑血栓服用巴米尔2年，术后持续出血，经补浓缩红细胞4u、全血600ml、血小板10u方脱离危险。(3)术中由内科医师协助麻醉师监护病人，发现问题及时治疗，凡手术时间超过1h者行电解质，血糖监测。(4)术后专业护理是发展的需要，2000年前，几个专业的病人有一个护士站负责，虽有专业护士，但达不到专业护理，术后经常出现冲洗管不畅、凝血块膀胱填塞等并发症，2000年后，实行专业护理，专科护士既有一定的泌尿科基础知识，又了解手术过程，从而解决了泌尿腔镜术后护理难的问题，同时培养护士掌握常见老年病的诊治，发现问题先行必要的临时处理。专业护理提高了术后护理质量，避免出现严重并发症。
(编辑：邓 锋)
作者单位：255300 山东淄博，淄博市中医院泌尿外科