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【摘要】 目的 旨在观察立体心电图(SECG)对冠状动脉病变尤其是轻度病变的诊断价值。方法 采用卫生部中卫瑞得科技发展中心生产的SCA-Ⅱ立体心电图仪，对患者进行SECG检查。结果 4例小灶性心梗的SECG均出现不同程度的冠状动脉病变阳性征。结论 SECG以瞬时空域的时标(泪点)方式对冠状动脉病变的诊断更直接、细致、全面、准确。
【关键词】 冠状动脉；小灶性心梗；立体心电图
立体心电图(SECG)概念自1989年由赵峰首先提出和推出立体心电图仪，它采用24通道同步描记12导常规心电图，3导正交心电图，9导变向时间心向量图、时间心向量图和连续心向量图，以及分解/放大心向量图。其信息量、准确率都比传统心电图优越，对心脏电活动的传导扩布的描述更全面、细致、直观。本文通过对4例均主诉胸闷、胸痛、心悸、心慌的病人做SECG检查，观察SECG在冠状动脉病变的诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 4例小灶性心梗患者，男2例，女2例，43岁3例和63岁1例，均为我院内科住院病人。
1.2 方法 采用卫生部中卫瑞得科技发展中心生产的SCA-Ⅱ立体心电图仪。患者均取仰卧位，24通道同步采样12导心电图，3导正交心电图，9导变向时间心向量图、时间心向量图、连续心向量图以及分解/放大心向量图。心电图电压为10mm/mV，正交心电图电压为20mm/mV；走纸速度为50mm/sec；心向量图泪点(时标)间距为2.5ms。然后对结果进行分析。
2 结果
例1：男，63岁。因胸闷、心悸就诊。ECG见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波粗钝、切迹。SECG见ORS向量环位于左前下，横面(H)和左侧面(LS)连续及时间向量图可见QRS环中、末部有蚀缺，深0.041mV，时间10ms，环体扭曲、泪点疏密不均匀；额面(F)、横面(H)和左侧面(LS)T环呈等速运行，泪点密集，环体扭曲；R/T比值增大。诊断为小灶性心肌梗死、冠状动脉供血不足。
例2：女，43岁。因胸闷、心慌就诊。ECG见Ⅲ导联呈qs型，切迹明显。SECG见FQRS环位于左下，初始位于左上，向上时12.5ms；H面绝大部分位于左后，初始位于左前，有蚀缺，终末位于右后，有蚀缺；LS面位于后下，初始位于前上，终末位于后下，有蚀缺；H、LS面QRS环蚀缺深0.075mV，时限12.5ms;QRS环体扭曲。3个面的T环呈等速运行，泪点密集，环体扭曲，R/T比值增大；ST向量增大，位于右后下。诊断为小灶性心肌梗死，冠状动脉供血不足。
例3：女，43岁。解柏油样便8h，伴头昏、冒汗入院。住院期间出现心绞痛5天。ECG见心肌缺血，RⅢ切迹明显。SECG见QRS向量环位于左前下；F面、LS面的时间及变向时间向量可见QRS环有小蚀缺，深0.03mV，时间10ms；3个面的T环圆小，长(L)/宽(W)＜2.5，呈等速运行，泪点密集，环体扭曲，R/T比值增大；ST向量增大，位于右、后、下。诊断为小灶性心肌梗死，冠状动脉供血不足。
例4：男，43岁。因自觉胸闷，心悸，心慌，心跳过速，劳累后轻微气促就诊。ECG见QRS波增宽达0.10s，s波粗钝，V2R波振幅增高达1.30mV，aVL呈qr型，q轻度切迹。SECG见QRS向量环时间为120ms；下面是顺逆“8”字型运转，H面呈顺逆“8”字型，LS面呈逆顺“8”字型，3个面均可见回心支泪点密集，并有“附加环”，有小蚀缺；蚀缺深0.05m，时间15ms；QRS向量环最大振幅3个面均＜1.0mV。诊断为QRS环低电压，完全性右束支传导阻滞，小灶性心肌梗死。
3 讨论
小灶性心梗又称局限性心梗，其梗死范围狭小，症状轻微，传统心电图表现不明显或不能反映。本组病例均存在小灶性心肌梗死，有的合并有束支传导阻滞或心肌缺血等。但在传统ECG中特征表现不明显，仅只表现为QRS时间延长，部分出现切迹/顿挫和T波低平、倒置等。而SECG表现为QRS环体不光滑，扭曲，有蚀缺。蚀缺深度不大，但时间较长，均达10ms以上；环体旋转方向改变或是泪点疏忽不均匀，终末泪点密集等，表示心肌除极扩布时间受阻延迟，瞬时间总和≥120ms。众所周知，心肌激动可分为起源传导和反应扩布两个过程。当激动沿传导束正常下传激动心脏后，此时心肌纤维是以闰盘端对端连接为主，平行其长轴扩布，有效阻力小、速度快，SECG显示瞬时间“泪点”变化均匀、数量少、间距大，环体运行光滑、流畅、顺应性好、一致性好，瞬时间总和＜100ms［1］。但当冠状动脉产生病变，心肌局部缺血时，缺血心肌是靠侧对侧不同径路扩布为主，在梗死区边缘带有存活的心肌纤维，存在着异向性结构［2］，梗死后肌束间结缔组织增加，从而引起传导扩布减慢和折返，故有效阻力较大，速度慢，因而形态、振幅、“泪点”疏密、时间、方位、转向等都会产生很大的变化，其QRS向量环扭曲、环体运行不均匀，方向多变出现小蚀缺及终末部泪点密集等。如图1。
T波通常被认为心室不同部位复极变化的特异性指示器，一般认为原发性T波异常是因心室各部位心肌非同步复极所致。但是传统ECG的T波是一维线性表达方式对综合心电向量环描记12导联轴的各自两点间的电位差，时间和形态改变，也不能说明其改变是局部或是整体心肌复极扩布的问题。而SECG能更细致、直观、全面和准确地描述心肌复极时的扩布特点。当冠状动脉产生病变时，如心肌缺血、损伤及各种原因引起心肌可逆性或不可逆性病变，造成心肌复极电活动紊乱，使T环幅度、转速、形态、方位、瞬时间等变异［3］。本组病例均具有1至多项冠心病患者的阳性征，即T环圆小，形态多变，离/回心支转速减慢，泪点疏密均匀、密集，R/T比值＜1/4，R/T夹角增大，L/W＜2.5及出现ST向量等。如图2。
图1(A)（略）
图1(B)（略）
图1(C)（略）
图2（略）
本组病例虽少，但特征明显，亦能清晰表达心肌除复极扩布瞬时间的变化。综上所述，SECG在冠状动脉病变较轻者或有丰富的侧支循环形成的可能情况下，其QRS-T向量环是以瞬时空域的时标(泪点)方式能直接、细致、全面、准确地反映出心室肌除复极扩布顺序、层次和路径，并非传统ECG电位差改变的方式所能表达。
【参考文献】
1 赵峰.立体心电图临床应用.中华心血管病杂志，1998，26(6)：479-481.
2 马向荣.心肌各向异性与折返性心律失常.临床心电学杂志，1995，增刊：36-44.
3 郭继鸿.新概念心电图，第2版.北京：医科大学出版社，2002，388-394.
(编辑：若 木)
作者单位： 516300 广东惠东，惠东县人民医院心电图室