急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别诊断

　　【摘要】  目的  研究多项实验室检测指标在急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别诊断中的应用价值。方法  对29例急性细菌性脑膜炎和36例病毒性脑膜炎患者进行回顾性研究，分别比较其临床症状、外周血象、血糖、血C-反应蛋白和脑脊液白细胞数、糖、蛋白、乳酸、乳酸脱氢酶、C-反应蛋白的检测结果。结果  从临床症状和外周血象上很难鉴别急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎，但当脑脊液的白细胞数、中性粒细胞数、蛋白、乳酸、乳酸脱氢酶增高、脑脊液糖降低时应高度怀疑细菌性脑膜炎。结论  脑脊液中上述指标联合检测对急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。

　　【关键词】  细菌性脑膜炎；病毒性脑膜炎；脑脊液；鉴别诊断
   
　　Differential diagnosis on acute bacterial and viral meningitis

　　LI Gui-ling，ZHANG Shi-mei.

　　Clinical Laboratory ，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China

　　【Abstract】  Objective  To study multiple laboratory marker in the differential diagnosis of acute bacterial and viral meningitis，and try to discuss its clinical value.Methods  29 patients with acute bacterial meningitis and 36 patients with viral meningitis were retrospectively analyzed。Clinical symptoms，peripheral blood picture ，blood glucose（GLU），blood C-reactive protein(CRP) and the cerebrospinal fluid(CSF) leukocyte number，glucose(GLU)，protein(PRO)，lactic acid(LA)，lactic dehydrogenase(LDH)，and C-reactive protein were compared  respectively.Results  Acute bacterial meningitis was hardly differentiated from acute viral one by clinical symptoms and peripheral blood picture，but acute bacterial meningitis should be highly suspected in patients with increasing of CSF leukocytes，CSF polymorphonuclear leukocytes，CSF lactic acid，CSF lactic dehydrogenase，CSF C-reactive protein and decreasing of CSF glucose.Conclusion  There are diagnosis and differential diagnosis values between acute bacterial meningitis and viral meningitis by examination above laboratory marker in CSF.

　　【Key words】  bacterial meningitis；viral meningitis；cerebrospinal fluid；  differential diagnosis

　　典型的细菌性脑膜炎临床诊断并不困难，早期确诊和及时彻底治疗是降低病死率和后遗症发生率的关键，但急性细菌性脑膜炎临床表现难与病毒性脑膜炎相鉴别，为此，对29例细菌性脑膜炎和36例病毒性脑膜炎患者的临床表现、外周血象和脑脊液检测结果进行对比分析，以探讨各项实验室指标对鉴别两种脑膜炎的临床应用价值，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  病例为2005年1～12月经本院感染科、神经内科确诊的急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎患者，29例急性细菌性脑膜炎患者中，男18例，女11例，年龄19～76岁，平均41.6岁。有明确病因15例，其中9例在脑脊液或血培养时发现阳性致病菌，6例在发病时并存脑外感染的证据。36例病毒性脑膜炎患者中，男21例，女15例，年龄16～81岁，平均38.6岁。有明确病因16例，均经血清免疫学查到相应抗原或抗体。两组病例临床症状比较见表1。

　　1.2  所用仪器及试剂  血白细胞计数，取患者静脉血2ml，以浓度为10g/100ml的EDTA-2K一次性真空采血管抗凝，使用Sysmex KX-21自动血细胞计数仪，采用希森美康溶血剂及稀释液，四川省迈克科技有限公司全血质控物，全血计数标本，取血后在室温4h内按照说明书上的操作步骤进行测定。血细胞分类采用OLMPUS光学显微镜。使用HITACHI7170A自动生化分析仪，北京利德曼生化技术有限公司LDH、LA、GLU测定试剂盒； 北京康思润业生物技术有限公司高敏C-反应蛋白测定试剂盒；保定长城临床试剂有限公司脑脊液总蛋白测定试剂盒。

　　1.3  方法

　　1.3.1  标本处理  临床送到检验科的脑脊液标本作白细胞计数及分类测定，然后及时以3000r/min离心10min，彻底分离白细胞及其他有形成分，取上清液做生化检测。

　　1.3.2  统计学处理  所有病例的实验室指标数据统计均采用入院后首次检查结果。率的比较采用Pearson卡方检验，实验室检测数据的比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。所有临床资料均经SPSS10.0统计软件包进行统计分析。

　　2  结果

　　2.1  临床表现  两组患者临床症状均以发热、头痛、呕吐最多见，而脑膜刺激征均占100%，两组临床症状比较见表1。

　　表1  细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎临床症状比较（略）

　　注：两组经Pearson卡方检验，P＞0.05

　　2.2  实验室检查  急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎患者血及脑脊液的实验室检查结果比较见表2。

　　表2  细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎患者血及脑脊液的实验室检查结果  (略)

　　注：两组比较，经Wilcoxon秩和检验*P＜0.05

　　3  讨论

　　细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎在临床表现上不易鉴别，因此实验室检测结果对两者鉴别非常重要。从周围血象比较可以看出，细菌性脑膜炎患者的血白细胞总数和中性粒细胞分类数均较病毒性脑膜炎患者高，但在两者中仍有部分病人的周围血象和中性粒细胞计数上相重叠，因此不能仅靠外周血象对二者进行鉴别。

　　脑脊液白细胞总数增高是细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。以往研究认为，脑脊液白细胞总数增高并且以中性粒细胞占优势（>90.0%），应提示细菌性脑膜炎的诊断［1］，但本结果显示细菌性脑膜炎患者多数低于上述标准。部分病毒性脑膜炎患者首次腰穿脑脊液中性粒细胞也可占优势，从而给二者早期诊断带来一定困难，须结合其他实验室检测结果进行鉴别诊断。

　　本实验结果显示细菌性脑膜炎患者血糖高于病毒性脑膜炎患者，而细菌性脑膜炎患者脑脊液糖低于病毒性脑膜炎患者。细菌性脑膜炎患者早期脑脊液糖含量降低主要有3个原因：(1)脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶，致脑脊液糖减少；(2)细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制细胞膜的葡萄糖转运功能；(3) 脑脊液中大量白细胞对糖的消耗［1］。脑脊液糖含量的降低常支持细菌性脑膜炎的诊断，葡萄糖是脑组织的能量来源，病毒性脑膜炎时病毒侵犯脑实质未秧及脑膜，炎症水肿轻，血脑屏障未被破坏，炎症细胞产生少，对葡萄糖消耗少，故病毒性脑膜炎脑脊液糖值正常。但也有部分细菌性脑膜炎患者其含量正常，故血糖和脑脊液糖对两种脑膜炎的鉴别诊断具有一定的参考价值。

　　CSF蛋白增高主要与脑血管或脉络丛通透性增加有关，通常脑膜炎越重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊液蛋白增高越明显。有文献报道［1］：当CSF蛋白>2.0g/L应高度怀疑为细菌性脑膜炎，本实验结果与文献报告相符，细菌性脑膜炎患者脑脊液蛋白显著高于病毒性脑膜炎患者，说明细菌性脑膜炎患者中枢神经系统损伤较重，对二者的鉴别诊断提供依据。

　　CSF乳酸增高反映中枢神经系统缺氧。蛛网膜下腔出血时，乳酸水平即明显增高，严重者持续5～7天，好转后2周内恢复正常，化脓性脑膜炎乳酸增高，病毒性脑膜炎时无明显改变，以乳酸4.2mmol/L为界值，诊断细菌性与非细菌性脑膜炎的灵敏度96%，特异性100%，可鉴别经抗生素治疗过的脑膜炎与无菌性脑膜炎［2］。本实验结果与文献报道相一致，脑脊液乳酸测定对鉴别两种脑膜炎有一定意义。

　　CSF酶活性远低于血清，绝大多数酶不能通过血脑屏障，也不受血清酶高低的影响，本实验细菌性脑膜炎患者CSF中LDH高于病毒性脑膜炎患者，有研究表明［3］：细菌性脑膜炎时，CSF中LDH活性明显高于病毒性脑膜炎，且病毒性脑膜炎时LDH不增高，因此CSF中LDH的测定对鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎有重要的参考价值。也有文献报告［4］，当脑脊液中LDH>50u/L时，提示细菌性脑膜炎，LDH>86u/L可作为细菌性脑膜炎确诊的一个重要参考条件。

　　本研究表明：细菌性脑膜炎患者血清和脑脊液C-反应蛋白(CRP)均高于病毒性脑膜炎患者。病毒感染时CRP微升或正常，细菌感染时CRP明显升高［5，6］，其原因是细菌和病毒对细胞的损伤机制不同以及CRP的结合特性决定的，CRP的结合特性是能结合具有磷脂基的物质，CRP在绝大多数病毒感染中的血清含量变化不大，这是由于大多数病毒感染是在机体细胞内进行繁殖的，而完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质，故不能触发CRP的产生结合。相反，直接创伤和多数细菌感染发生在细胞外，足以促使细胞膜分离，暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点，结果通过白介素-6将信息传递给肝，并刺激肝产生有活性的CRP，导致CRP含量的升高，所以，在细菌性感染时CRP 必将升高而在病毒感染时升高不明显［7］，由于血清中CRP受多种因素影响，CRP作为一种急性时相反应蛋白，其主要作用是清除体内超氧自由基，抑制脂质氧化过程，从而保护细胞膜结构，CRP在多种疾病中均可升高，特异性较差，故同时检测血清、脑脊液中的CRP含量可能更有意义［6］。有Rajs G等［8］报道革兰阴性细菌性脑膜炎患者脑脊液中的CRP显著高于革兰阳性细菌性脑膜炎患者脑脊液中的CRP，原因可能在于革兰阴性细菌中存在内毒素脂多糖，影响血脑屏障的通透性，还有待于今后进一步研究证实。

　　本研究选用蛋白质、GLU、LA、LDH、CRP联合生化检测发现：当脑脊液的白细胞数、中性粒细胞数、蛋白、乳酸、乳酸脱氢酶增高、脑脊液糖降低时应高度怀疑细菌性脑膜炎。再结合外周血白细胞计数及分类为鉴别急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎提供依据，为临床治疗提供参考，但对二者鉴别的敏感性还有待于进一步研究。

　　【参考文献】

　　1  贺斌，赵忠新.急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断.临床神经病学杂志，2002，15（1）：29-32.

　　2  熊立凡，金大鸣.脑脊液生化与免疫学检测.中华检验医学杂志，2004，27(11):815-816.

　　3  徐兆珍，郭欣.脑脊液乳酸脱氢酶测定对鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床意义.黑龙江医学，2002，26（2）：124.

　　4  尹清澄，高立品.病毒性脑炎和细菌性脑膜炎脑脊液中乳酸脱氢酶测定及其意义.华北煤炭医学院学报，2001，3（5）：601-602.

　　5  曹丽，张美和，王艳. C反应蛋白在小儿浆膜腔积液鉴别诊断中的应用.上海医学检验杂志，2000，15（1）：54-55.

　　6  杨振修. C反应蛋白的检测.上海医学检验杂志，1999，14（5）：261-263.

　　7  梁成，孔繁元.颅内感染患者血清和脑脊液中C反应蛋白含量检测的临床意义.临床荟萃，2005，20（9）：505.

　　8  Rajs G，Finzi-Yeheskel Z，Rajs A et al.C-reactive protein concentrations in cerebral spinal fluid in gram-positive and gram-negative bacterial meningitis.Clin Chem，2002，48(3):591-592.

　　(编辑：石  岚)

　　作者单位： 300052 天津，天津医科大学总医院临床检验科