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【摘要】 目的 破伤风抗毒素皮试强阳性致迟发性过敏性休克，应及时救治。方法 立即吸氧，平卧位，皮下注射肾上腺素0.5～2mg，静注地塞米松10mg+纳洛酮0.8～2mg，二条通道补林格氏液500～1000ml，血压较低者同时加用多巴胺20～40mg+阿拉明20～40mg，有室早者加用利多卡因。结果 3h内症状、体征消失，治愈出院3例，收住院监护治疗72h，治愈出院5例。结论 破伤风抗毒素可致迟发性过敏性休克，对皮试强阳性者或有过敏家族史者应放弃脱敏治疗，同时应延长观察时间20～30min再离院。
【关键词】 破伤风；迟发性休克；及时救治
破伤风是创伤后感染破伤风杆菌诱发的严重感染性疾病，能防难治，病死率很高。外科清创后必须应用破伤风抗毒素预防。近10年来本院发生破伤风皮试强阳性或阳性者诱发迟发性过敏性休克8例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995～2005年急诊科救治的8例患者，男5例，女3例，年龄9～65岁。皮试阳性者2例，皮试强阳性者硬结>1.5cm×1.0cm 2例，硬结>2cm×3cm 4例。皮试到发生休克时间1～4h不等，平均2.1h。8例患者全部有胸闷不适，7例患者有面色苍白，出冷汗，4例患者有荨麻疹、皮肤瘙痒。8例全部血压下降<90/60mmHg，窦缓8例，HR波动在36～58次/min，其中出现频发室早3例，偶发1例，阵发性室速1例，交界性逸搏1例。
1.2 方法 立即吸氧，平卧位，皮下注射肾上腺素0.5～2mg，静注地塞米松10mg+纳洛酮0.8～2mg，开放二条通道快速补液生理盐水500ml+维生素C 4.0g+10%葡萄糖酸钙20ml+地塞米松10mg，对血压较低者加用多巴胺+阿拉明各20～40mg不等，力争30min内将血压升至90/60mmHg，对频发室早者应用利多卡因50～200mg不等。
2 结果
血压15min内升至>90/60mmHg 6例，>30min 2例，心率20min内上升>60次/min 5例，>30min 3例，心律失常全在40～60min内消失，症状消失30～80min不等，皮疹消失30～120min不等。3h内治愈，在急诊室出院的3例，收住入院监护治疗72h治愈，出院的5例。
3 典型病例介绍
例1：男，9岁，因“全身皮疹伴瘙痒4h”于1995年3月21 日19：30急诊。患儿于当天下午玩耍时不慎右手被铁丝刺伤，先在外科清创后准备常规应用破伤风抗毒素，因皮试呈强阳性硬结约5.0cm×10.0cm，而放弃脱敏治疗回家。皮试后30min，患儿全身出现散在斑疹伴瘙痒，并逐渐加重，皮疹融合，发疹4h于19：30再急诊。查：神志清，呼吸平，面色潮红，头面到双下肢均有明显的荨麻疹，双肺未见异常，心率90次/min，律齐有力。按过敏性荨麻疹治疗。给予地塞米松10mg静注，生理盐水10ml+10%葡萄糖酸钙10ml静注10min，注毕患儿突然头晕黑朦，胸闷不适，面色苍白，大汗，神志恍惚，口唇紫绀，脉细弱，心电监护心率下降至40次/min，血压下降至68/40mmHg。诊断为破伤风抗毒素迟发性过敏性休克。立即吸氧，平卧位，皮下注射肾上腺素1mg，静注纳洛酮0.4mg，快速补林格氏液。抢救5min后心率上升至56次/min，再皮下注射肾上腺素0.5mg+纳洛酮0.4mg，抢救15min上述症状改善，25min紫绀消失，血压>90/60mmHg，心率上升至98次/min，全身荨麻疹开始消退，继用生理盐水+维生素C+10%葡萄糖酸钙+地塞米松。观察3h患儿痊愈回家，患儿否认过敏体质及药物过敏史。
例2：女，56岁，因“全身皮疹瘙痒3h”于2004年12月20日19：00急诊。患者因跌伤致左手出血，当日下午在外科清创包扎，因破伤风皮试阳性，硬结0.6cm×1.0cm而拒绝脱敏治疗，并强烈要求应用抗过敏药物地塞米松10mg后回家。患者回家后40min出现皮肤荨麻疹，自服扑尔敏未见好转，皮疹渐增多。发病3h后来急诊，当时查：神志清，呼吸平，全身荨麻疹，大部分融合成片，双肺呼吸音清，心率70次/min，血压120/80mmHg，立即在抢救室应用生理盐水250ml+维生素C 3.0g+10%葡萄糖酸钙10ml+地塞米松10mg静滴，同时监测血压、心率，半小时后皮疹反而增多，又用同样液体1瓶，当第二瓶刚静滴10min，患者突感胸闷难过，面色苍白，大汗，心率由70次/min下降至36次/min，并出现阵发性逸搏心律，血压下降至80/50mmHg，考虑患者发生破伤风抗毒素迟发性过敏性休克。立即吸氧，平卧位，皮下注射肾上腺素1mg，静注纳洛酮0.8mg，快速补林格氏液，4min后再次注射肾上腺素1mg，静注纳洛酮2mg，10min后患者心率上升至85次/min，出现频发室早，静注利多卡因50mg后减少，后用利多卡因150mg维持1h消失。血压40min后上升至90/60mmHg，70min才上升至100/70mmHg，收入ICU监护治疗72h治愈出院。
例3：男，12岁，为例2的儿子。因2001年5月10日左小腿撞伤用破伤风抗毒素，因皮试阳性进行脱敏治疗，脱敏治疗2h患者出现皮疹，4h后再次就诊过程中出现过敏性休克，险些丧命，经积极抢救住院72h才出院。因例2亲眼目睹了抢救过程，当她皮试阳性时联想了这一幕，历历在目，所以才有拒绝脱敏，强烈要求使用地塞米松。母子俩既往均无任何过敏史。
4 讨论
本文8例患者均对破伤风抗毒素过敏，有的皮试强阳性后出现过敏性休克，有的仅阳性，皮试后出现过敏性休克，有的在治疗过程中出现，均属于迟发性过敏性休克。除一般过敏机制外，其真正的发生机制不明。众所周知，破伤风抗毒素是外科清创术后的必用药物，其目的是预防破伤风。若皮试阳性，一般主张脱敏治疗，为药典规定，对于皮试强阳性者是否放弃脱敏治疗，药典无明确规定。为慎重，临床一般放弃脱敏。破伤风抗毒素诱发过敏性休克屡见不鲜，但出现皮试后或在抗过敏治疗过程中出现严重的迟发性过敏性休克不多，这不得不引起急诊医生护士的高度重视。本文认为慎重安全起见，对皮试阴性的治疗者们要观察20～30min无反应再离院，对皮试阳性脱敏治疗者，应延长观察时间30～40min，无反应再离院，对皮试强阳性者一般放弃脱敏治疗，加用地塞米松抗过敏治疗。对皮试阳性出现皮疹者，在积极抗过敏治疗同时应高度警惕迟发性过敏性休克，危及生命。加强观察最好在抢救室，并向患者及家属交代相关注意事项。即使一旦发生，患者在抢救室，为抢救赢得了最宝贵的时间，能尽早使患者转危为安。
作者单位：1 213300 江苏溧阳，溧阳市中医院
2 213300 江苏溧阳，溧阳市第四人民医院
(编辑：齐 永)