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【摘要】 目的 探讨医源性胃肠漏的原因及预防措施。方法 总结1996年8月～2004年12月间治疗的22例医源性胃肠漏的原因分析并提出措施预防。结果 22例胃肠漏中良性疾病10例，恶性疾病12例；择期手术9例，急症手术13例；高位漏14例，低位漏8例；吻合口漏16例，非吻合口漏6例；保守治疗15例，再手术7例。治愈16例，死亡6例。结论 造成这一严重并发症的主要原因是手术方式选择不当，吻合技术缺陷，吻合口局部情况不良，忽视术后处理等。术中术后正确处理对减少胃肠漏的发生有重要意义。
【关键词】 肠漏；原因；预防
【Abstract】 Objective To investigate the factors and the preventive methods of gastrointestinal leakage.Methods 22 cases of gastrointestinal leakage from 1996 to 2004 are retrospected.Results In 22 patients 10 were benign diseases and 12 were malignant diseases 9 were selective operatived and 13 were emergercy operatived，13 were anastomosis break and 18 were not.11 treated by reoperative and 21 by other methods.16 had excellent results.6 were died.Comclusion Main cause of leakage was operative method unsuitable.Anastomostic skill was deficiency，local condition was had and ignored postoperative treatment and so on.It is important to take correct treatments among and after operation for decreasing gastrointestinal leakage.
【Key words】 intestinal leakage;factors;preventive methods
临床上医源性胃肠漏的发生并不少见，是腹部手术最严重的并发症之一，漏后的处理十分困难，死亡率高。南京军区总医院一组661例肠漏中，属于术后并发症占77.1%，多见于胃肠与胆道手术［1］。笔者自1996年8月～2004年12月间治疗医源性胃肠漏22例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男12例，女10例；年龄12～78岁，中位年龄52岁。胃癌胃空肠吻合术后吻合口漏3例，胃癌术后十二指肠残端漏1例，胃溃疡胃空肠吻合术后吻合口漏1例，胃后壁刀刺伤破裂口修补术后漏1例，十二指肠降段外伤行修补术后漏1例，胰头癌胰十二指肠切除术后胆肠吻合口漏2例，胰肠吻合口漏2例，术中误伤肠管致肠漏2例，小肠系膜及小肠肿瘤肠切除术后吻合口漏3例，腹部玻璃刺伤致小肠破裂行修补术后漏1例，急性阑尾炎阑尾切除术后残端漏2例，横结肠外伤行修补术后漏1例，结肠癌根治术后结肠吻合口漏2例。单处漏21例，2处漏1例。术后发生漏的时间是1～32天，中位时间为7天。胃肠漏并弥漫性腹膜炎8例，并局限性腹膜炎14例，5例并有切口裂开，有全身感染中毒症状者8例。
1.2 治疗及结果 全组患者诊断明确后，15例（68.2%）接受非手术治疗，主要采用全胃肠外高营养（TPN），积极有效地引流，抗感染及重症监护等措施，治愈12例（治愈率80%），死亡3例（死亡率20%）。7例（31.8%）及时进行了再次手术治疗，手术重在修补漏口及腹腔充分引流，治愈4例（治愈57.1%），死亡3例。全组总死亡率27.3%。
2 讨论
胃肠吻合口漏是胃肠疾病术后一组严重的并发症，死亡率高，本组病例中，总死亡率达27.3%。随着外科技术的提高，对胃肠漏的充分认识及高效广谱抗生素的应用，对出现该并发症的患者，及时采取充分的相应措施，使其近年来死亡率明显降低，本组病例中，1998年以前死亡5例，1999年以后仅死亡1例。
2.1 漏的原因
2.1.1 吻合口局部存在感染 感染是当前肠漏病人死亡的主要原因，南京军区南京总医院报告一组肠漏死亡病人，90%是由于感染引起［1］。1例胃穿通伤（刀刺伤）行胃修补术，术中遗漏胃后壁及胰腺损伤，术后发生胃漏。第二次手术行胃后壁修补，但对胰周未行充分的引流及胃造瘘，术后第4天因局部感染再次形成胃漏。1例小肠漏因吻合口附近存在感染灶，吻合后形成肠漏。另有1例阑尾切除，手术中对腹腔严重感染未置引流，由感染腐蚀而致阑尾残端漏。其中2例死亡。
2.1.2 血运障碍 胃癌根治术后十二指肠残端漏1例，再次手术探查发现术中游离十二指肠残端过长，术后血运障碍局部坏死形成漏；1例小肠吻合后吻合口位于距回盲部10处，此处血供差，肠壁水肿，术后形成漏。
2.1.3 手术方式不当 1例胃漏为复发性巨大溃疡，切除不彻底，术后48h吻合口漏。胰肠吻合口漏中1例因未将空肠固定于横结肠系膜，术后第9天形成内疝而致吻合口破裂。结肠外伤及结直肠肿瘤术后，在局部吻合条件不满意的情况下，心存侥幸心理，未行近端肠外置而直接吻合形成吻合口漏。
2.1.4 吻合技术缺陷 胆肠吻合口漏2例，胰肠吻合口漏2例，小肠漏1例，均与吻合口缝合不严密有关。结肠漏中，2例为阑尾切除术后残端包埋不满意所致，为低年资医师操作，1例为吻合器使用经验不足所致。
2.1.5 术后处理不当 1例胃癌根治性切除术后持续少量淋巴漏，第32天经引流管冲洗引起逆行感染，造成胃漏。1例回肠吻合口外置术后第9天，调整支撑捧时不慎刺破吻合口而致肠漏。2例小肠破裂修补后，因未置腹腔引流，且术后未行胃肠减压并过早进食而形成漏。
2.1.6 其他因素 6例恶性肿瘤病人及吸毒患者，因营养状态、免疫功能差，愈合能力低下，术后形成吻合口漏。胆肠吻合口漏中，1例因肠道蛔虫逆行活动所致。1例小肠漏为腹腔引流管压迫肠管壁缺血坏死所致。
2.2 肠漏的预防 肠漏的后果严重，因此，其预防极为重要。
2.2.1 选择正确的手术方式 结合手术部位、局部状况、疾病性质和全身情况选择正确的手术方式，对吻合口局部进行合理的技术处理，本组1例胃窦部巨大穿透性溃疡，病灶未能完全切除，于病灶上强行吻合而形成吻合口漏，若改用Bancroft法，则可避免吻合口漏的发生。2例结肠漏，若行吻合口段肠管外置，也可避免漏的发生，本文报告1例十二指肠降段外伤术后漏，因局部肠壁挫伤较重，破口约占2/3，断端不整齐，应行远端关闭，用近端与空肠行端侧吻合，术后充分引流。
2.2.2 正确处理腹腔感染存在时的胃肠吻合 感染是肠漏发生的主要因素之一，本组1例在局部感染存在的情况下行吻合而致肠漏，应在彻底清理感染灶后进行吻合，并使吻合口远离感染灶。吻合结束后进行充分的引流。腹腔引流要通畅有效，不能紧靠吻合口部位，引出腹壁时不要使邻近肠管受压，本组1例即因引流管压迫肠管致肠漏。
2.2.3 消化道引流 有人在十二指肠破裂的手术中采用三管引流［2］，包括鼻胃管引流，经空肠上段逆行插入十二指肠减压，经空肠上段插入空肠远端减压，后期管饲。该法对预防和治疗十二指肠漏有良好作用，也适用于大多数高位肠漏的预防。该方法在手术后早期能有效降低吻合口张力，减少肠漏的危险，在中后期可进行消化液的转流并恢复肠外营养（EN），有益于维持水电解质和营养平衡。也有一些手术者在胰十二指肠切除术（PD）时做胆总管T管引流，同时用细的引流管置入胰管经空肠引出体外以预防吻合口漏。
2.2.4 术中操作应仔细 本组1例因关腹时误缝肠管，3例术中误伤肠管未及时发现而致肠漏，均因责任心不强引起，实属应以杜绝。
2.2.5 生长抑素及衍生物的应用 生长抑素及衍生物（stilamin）由于能明显降低胃肠液的分泌量，并降低分泌液中消化酶的含量［3］，因而早期使用可作为预防肠漏的措施。本组胆肠、胰肠吻合口漏若术后早期运用stilamin，则有可能避免漏的发生。
2.2.6 营养和维护器官功能 手术后分解代谢增强，胰岛素拮抗，糖利用及蛋白合成障碍而脂肪利用加速，此时易出现营养不良、低蛋白血症、组织水肿等，导致吻合口肠漏，故应合理利用全胃肠外营养（TPN）。糖尿病人最易发生感染、代谢紊乱和营养障碍，是肠漏高危因素之一，因此，外源性胰岛素及脂肪的比例可适当增强［4］。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1999，1102.
2 王晓季，周季军.中华医学写作杂志，2000，7：189.
3 Dollinger HG，Roprtis S，Pfeiffer EF.Effects of somatosatin on exocrine endocrine pancereatinc funtion stimulated by intestinal hormones in man.Horm METAB Res，1976，9:74.
4 邹坚.高位高流量肠漏营养支持治疗的体会.中国临床营养杂志，1996，4：1.
作者单位： 443711 湖北兴山，兴山县医疗中心外Ⅱ科
（编辑：余 强）