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【摘要】 目的 探讨致使剖宫产率逐年增高且居高不下的相关因素，寻找降低剖宫产率的对策，以及剖宫产率的增高与围生儿死亡率的关系。方法 对本院1998年1月～2002年12月5年间的2312例剖宫产病例资料进行回顾性分析。结果 近5年的剖宫产率为39.73%，胎儿窘迫、胎头位置异常、巨大儿以及社会因素为手术指征者明显升高而围生儿死亡率并未降低。结论 做好孕期保健，提高产科医师的技术水平及责任心，严格掌握剖宫产的适应证，同时在社会上进行宣传，提倡自然分娩。创造一个良好的社会环境，在医患双方的共同努力下，逐步降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产率；增高；相关因素
剖宫产是处理高危妊娠及难产的重要手段之一，在这一方面剖宫产确实发挥了很大的作用，挽救了许多危重病人的生命，在一定范围内，降低了围生儿的死亡率。但是，随着剖宫产率的进一步升高，围生儿死亡率并无明显下降。近几年来，剖宫产率逐年上升，且居高不下。本文就5年来致使剖宫产率升高的相关因素进行了回顾性分析，以便在保证母婴安全的前提下严格掌握剖宫产指征。
1 资料与方法
1.1 资料来源 1998年1月～2002年12月在本院分娩的总数为5819例，其中剖宫产占2312例，剖宫产率为39.73%，5年的剖宫产率分别为：30.10%（308/1023）、32.03%（377/1177）、37.41%（379/1013）、47.13%（592/1256）、48.59%（656/1350），呈逐年上升的趋势。笔者将2312例剖宫产的主要相关因素：胎儿窘迫、胎头位置异常、妊娠合并症及并发症、臀位、羊水过少、过期妊娠、前置胎盘、高龄初产、疤痕子宫、巨大儿、双胎、社会因素等几方面以及难产分娩方式进行分析，其中有绝对剖宫产手术指征的是骨盆狭窄，明显的头盆不称，占132例。
1.2 方法 胎儿窘迫、羊水过少，是按照乐杰主编妇产科学（第6版）的诊断标准。应用回顾性资料分析的方法，所有数据进行统计学处理。
2 结果
2.1 相关因素在剖宫产中所占比例 见表1。
2.2 难产分娩方式的构成比例 见表2。
2.3 围生儿死亡率 5年中围生儿死亡率分别为：9.83‰、9.62‰、8.85‰，9．43‰、9.85‰。
表1 相关因素在剖宫产中所占比例 （略）
表2 各年度难产分娩方式的构成比例 例（略）
3 讨论
3.1 剖宫产率和围生儿死亡率的关系 1987年Silbar报告Highland Park医院1969年剖宫产率为5%，至1982年已升至14.5%，围生儿死亡率则从20‰降至5‰［1］。剖宫产率升高在一定范围内降低了围生儿死亡率［2］。但当围生儿死亡率降低到一定限度时，即使再提高剖宫产率围生儿死亡率也不会再继续下降。据上海医科大学的资料1981～1987年间，剖宫产率由17%上升到22%，围生儿死亡率仍在13‰左右［1］。
由前面的统计资料可以看出5年来的剖宫产率逐年升高，但围生儿的死亡率却没有因此而下降，与文献报道相符。这说明围生儿的死亡率下降和剖宫产率的升高不成正相关关系。剖宫产手术在高危妊娠的处理中确实起到了一定的作用，但剖宫产对母儿不是绝对安全的分娩方式，剖宫产儿呼吸系统并发症高于阴道分娩儿［3］，剖宫产的产妇术后有一定的并发症。剖宫产指征掌握是否恰当是衡量产科工作水平的标志。指征能否正确掌握直接与产科工作者的责任心、理论水平、临床经验以及对产妇系统细致的观察，及时正确地判断等有关。因此，降低围生儿死亡率的重要环节不仅要加强围产保健、孕期监测，更重要的是提高产科质量，而不是依赖提高剖宫产率。
3.2 剖宫产率升高的因素
3.2.1 胎儿窘迫在剖宫产因素中位居首位 以胎儿窘迫所占比例最大且逐年升高（统计学差异有显著性）。
胎儿窘迫如不及时处理可出现一系列严重的并发症，产科医师们对此应高度重视。1997年10月后胎心电子监护在本院临床上的广泛应用，使胎儿窘迫诊断率明显升高。胎心电子监护的缺点是存在着假阳性率，而目前又缺乏排除假阳性的理想方法，所以出现了胎儿窘迫的过度诊断，诊断了胎儿窘迫，为避免发生不良后果，医生们急于手术终止妊娠，促成了因胎儿窘迫而行剖宫产的手术率明显升高。
出现急性胎儿窘迫以下情况应尽快终止妊娠：（1）宫口未开全：应立即行剖宫产的指征有：①胎心率<120次/min或>180次/min，伴羊水污染Ⅱ度；②羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少；③胎心电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血pH<7．20。（2）宫口开全：S≥3．0，尽快经阴道助娩［4］。 据统计，以上以胎儿窘迫为剖宫产指征中50%以上只是出现NST无反应型、频发早减、轻-中度可变减速，或有一、二次晚减速，或仅凭羊水Ⅱ、Ⅲ度污染等而诊断为胎儿窘迫行了剖宫产，出现了过度诊断。
胎心监护异常时首先要排除一些影响因素，如NST无反应型：在监护20min内无反应时，必须用外诊或其他方法刺激胎儿以排除胎儿在睡眠中，然后再监护20min仍无胎动时才能判为无反应型。但是要注意除外镇静降压药物的影响，并核对胎龄，避免产妇在饥饿状态下进行监护，改变体位，同时结合羊水情况。
产时出现胎儿窘迫时，应先适当处理，待胎心恢复正常后无阴道分娩禁忌证，估计短时间内可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。对无任何相关高危因素存在的“胎儿窘迫”，需做多方面分析，可能是胎头在迅速下降过程中受压而产生一过性的胎心变化，应予吸氧、改变体位等处理，待胎心恢复正常后可继续阴道分娩。若胎心异常持续时间不长，胎心基线变异正常，胎儿出生多无窒息表现［5］。
3.2.2 胎头位置异常是造成剖宫产的另一主要原因。由上面统计资料可以看出，因胎头位置异常而行剖宫产在胎儿因素中占第二位，且逐年升高（统计学差异有显著性）。对这些产妇在没有头盆不称，胎心及产力异常时，适度地给予产妇胎儿无害干预，可提高阴道分娩率及质量［3］。
临产后的枕后位胎头旋转困难，可取胎背侧方向侧腹卧位，有利于胎背的旋转，从而带动胎头旋转，纠正异常的胎轴，使胎头更好地俯屈，避免发生枕后位。适时人工破膜，宫缩乏力时静点催产素，至有效宫缩，充分试产，宫口开全时胎头双顶径已达坐骨棘水平以下影响产程进展，如为枕横位可采取徒手旋转胎头，帮助胎头变成枕前位娩出［6］。产程中严密观察避免产妇过度疲劳，给予充分的鼓励与精神安慰，在无禁忌证的情况下，适时手术助产分娩，将有望减少因此而行的剖宫产。
3.2.3 由表1可以看出巨大儿剖宫产的病例逐年升高（差异有显著性）。巨大儿经阴道分娩对母婴有较大伤害，易造成母婴严重的损伤，无疑是剖宫产的适应证。本院自2000年开始进行糖筛查试验，从而防止了一些巨大儿的产生，但巨大儿的发生率仍不断增加。随着孕期保健知识宣传的广泛开展，群众保健意识的提高及渴望胎儿健壮，致使各种孕期保健品大量摄入，孕期体重增加过多易引起妊娠并发症，加之孕期饮食结构的不合理，胎儿体重增加明显导致难产。故在孕期保健的健康教育中应加强合理膳食的指导，使整个孕期体重增长小于12.5kg，有望减少剖宫产率。
3.2.4 当前社会因素也是剖宫产率逐渐增高的一个重要原因。本资料显示社会因素在剖宫产指征中呈逐年增加的趋势（差异有显著性）。2002年已达10.42%，究其原因，是由于孕产妇及家属认为剖宫产绝对安全，而不愿让胎儿、新生儿承受丝毫可能发生的危险；孕产妇对分娩疼痛的恐惧，不愿经受产痛的煎熬；还有少数择良辰吉日，执意要求剖宫产。
而产科医生担心拒绝他们的要求后，万一在分娩过程中出现意外，招致孕产妇及家属的指责和不满而引起医疗纠纷，所以只好按其意愿手术。针对以上情况，笔者认为应在全社会进行宣传，提倡自然分娩，积极开展分娩镇痛，在无痛或减痛状态下分娩。减少恐惧、焦虑、紧张心理对产妇的不良影响；进行科学教育纠正少数人不正确的观念等；从以上各环节，对孕产妇及家属正确引导，有望减少社会因素导致的剖宫产。
从表2可见近年来剖宫产在难产处理中的比例逐渐增加，而阴道助产率逐年下降，产钳是解决胎头位置异常所致难产的手段之一，而近些年来由于产科医生担心产钳对胎儿或产妇造成损伤，而很少使用产钳阴道助产，胎头吸引术在本院已经废弃，这也是剖宫产率升高的一个原因。
3.2.5 医生责任的淡化 由于剖宫产技术熟练，短时间内可结束分娩，免去了医务人员长时间观察产程的辛苦和麻烦及其所面临承担风险的压力，也是剖宫产逐年增加的一个原因。
综上所述，剖宫产率升高的主要因素为：胎儿窘迫、胎头位置异常、巨大儿、社会因素、助产技术的萎缩及医生的责任的淡化。通过加强围产保健孕产期的监测，创造一个合理选择分娩方式的社会环境，在取得孕产妇及家属理解与支持的同时，产科医生也应提高责任感，不断地学习技术，发挥阴道助产在处理胎头位置异常中应有的作用。严格掌握剖宫产指征，最大限度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用，减少不必要的剖宫产的发生。
【参考文献】
1 凌萝达，顾美礼.难产，第2版.重庆：重庆出版社，1990，259.
2 刘铃，冯小凤，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围生儿死亡率的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.
3 刘朝晖，董悦.剖宫产率和适应证分析.国外医学·妇产科分册.1997，6：322.
4 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，145.
5 吴玉华，陈秀平.剖宫产术1623例指征分析.中国妇科与产科杂志，2003，19（11）：698.
6 单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，6：323-325.
作者单位： 101500 北京，密云县医院妇产科
（编辑：若 木）